超聲引導腹橫肌平面阻滯在小兒腹股溝疝手術中的應用

鄧 潔

（洛陽市婦幼保健院 麻醉科，河南 洛陽 471023）

腹股溝疝是小兒常見疾病，腹腔鏡手術由于具有微創優勢而成為臨床治療常用方案，但小兒疼痛耐受能力較弱，如何改善術后疼痛是臨床研究重點問題。腹橫肌平面阻滯可通過局麻藥阻滯腹橫肌及腹內斜肌之間傳入神經纖維，有效阻斷腹壁前側感覺神經的神經傳導而達到鎮痛效果，對緩解術后疼痛有明顯作用[1]。但小兒由于發育尚未成熟，腹橫肌平面穿刺風險較大，限制了腹橫肌平面阻滯應用，隨著超聲技術的不斷發展，不僅減少了阻滯操作的并發癥，還提高了阻滯成功率，與傳統的方法相比，超聲引導下腹橫肌平面阻滯具有得天獨厚的臨床應用優勢，目前已廣泛應用于臨床下腹部手術中。相關研究證實，腹橫肌平面阻滯應用于下腹部手術患者，可明顯提高術后鎮痛效果，降低炎性應激反應，對促進患者恢復有積極作用[2]。因此，本研究選取我院腹股溝疝患兒，采用超聲引導腹橫肌平面阻滯，旨在分析其臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月-2020年3月腹股溝疝患兒102 例，均行腹腔鏡手術，其中51 例實施超聲引導腹橫肌平面阻滯為觀察組，另51 例在相同部位注射等量氯化鈉注射液為對照組，對照組男48 例，女3 例；年齡2.4～6.3 歲，平均（4.36±0.74） 歲；體質量12～20kg，平均（16.07±1.66）kg。觀察組男46 例，女5 例；年齡2.1～6.8 歲，平均（4.52±0.79）歲；體質量11～22 kg，平均（16.24±1.71） kg。2 組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準

⑴納入標準：臨床確診為腹股溝疝；美國麻醉醫師學會分級（ASA） Ⅰ～Ⅱ級；凝血功能正常；患兒家屬知情本研究并簽署同意書。⑵排除標準：合并中樞神經系統疾??；麻醉藥物禁忌；局部解剖異常。

1.3 方法

術前常規禁飲、禁食，入室后在麻醉誘導室靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg，咪達唑侖0.1mg/kg。2 組患兒推入手術間，常規行心電圖、血壓和血氧飽和度監測，面罩吸氧，麻醉誘導均給予依次靜注舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚2mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，喉罩插管，泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1及吸入2%～3%七氟醚維持麻醉。觀察組采用超聲引導腹橫肌平面阻滯：儀器選擇DC-N2S 彩色多普勒超聲儀，設置頻率5～10MHz，探頭沿橫軸位水平置于患兒腋前線及臍水平處，定位腹壁腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌，穿刺點常規消毒，平面內進針，進入腹橫肌及腹內斜肌間隙，確認回抽無血，注入生理鹽水1～2mL 進行腹壁肌層分離，再次回抽無血注入羅哌卡因，濃度0.25%，0.5mL/kg，對側操作相同，對照組相同部位注入等量的生理鹽水。

1.4 觀察指標

⑴比較2 組有效鎮痛時間及鎮痛藥物追加率（24h 內追加藥物例數）。有效鎮痛時間自麻醉誘導開始，至改良面部表情評分法（FLACC） 評分≥4分為止。FLACC 評分包括面部表情、腿部姿勢、活動度、哭鬧、可安慰性進行綜合分析，每項0～2 分。⑵比較2 組躁動發生率，以躁動評分進行評估，標準如下：5 分：具有需進行約束的狂躁行為，存在定向力障礙；4 分：輕度躁動，哭鬧；3分：刺激反應正確，清醒；2 分：有刺激反應，睡眠；1 分：無刺激反應或較遲鈍。5 分、4 分計入躁動發生率。⑶比較2 組蘇醒時、術后2h、術后8h、術后12h 疼痛程度。以FLACC 法進行評估，共5 項，每項0～2 分，分值越高表明疼痛越嚴重。當FLACC 法＞4 分時給予曲馬多1～2mg/kg靜脈注射鎮痛。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 有效鎮痛時間及鎮痛藥物追加率

觀察組有效鎮痛時間為（12.04±1.03） h，對照組有效鎮痛時間為（3.16±1.28） h，觀察組明顯較對照組長（P＜0.05）。觀察組術后追加鎮痛藥物2 例，對照組術后追加鎮痛藥物16 例，觀察組鎮痛藥物追加率3.92% （2/51） 低于對照組31.37%（16/51） （P＜0.05）。

2.2 躁動發生率

觀察組出現躁動3 例，對照組出現躁動20例。觀察組躁動發生率5.88%（3/51） 低于對照組39.22%（20/51） （P＜0.05）。

2.3 疼痛程度

觀察組蘇醒時、術后2h、術后8h 疼痛程度較對照組低（P＜0.05），見表1。

表1 疼痛程度（±s，分）

表1 疼痛程度（±s，分）

組別 例數 蘇醒時 術后2h 術后8h 術后12h觀察組 51 2.02±0.37 1.98±0.41 0.91±0.32 0.45±0.18對照組 51 3.74±0.46 3.75±0..67 2.31±0.48 0.49±0.16 t 20.807 16.092 17.331 1.186 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.238

3 討論

小兒腹股溝疝治療方案近年來以腹腔鏡手術為主，具有微創、操作方便、術后恢復快等優勢，臨床應用廣泛。由于小兒腹股溝疝患兒年齡小，手術時間要求比較短，因此常選擇起效快、代謝快的藥物作為首選藥物。但是，患兒快速蘇醒后常常因為術后疼痛而劇烈哭鬧，導致腹壓增加，容易引起疝復發，小兒疼痛耐受程度較低，手術疼痛會帶給患兒不良治療經歷，造成疼痛閾值降低或長期行為改變，對小兒健康成長產生不良影響[3]。因此，臨床對小兒圍手術期麻醉重視程度逐漸提高，通過提供良好鎮痛抑制手術應激反應，以降低手術對患兒的影響。

2001年國外學者Rafi 首次提出腹橫肌平面阻滯，通過Petit 三角穿刺給予麻醉藥物，操作較為簡單，但由于該位置易受肥胖因素影響，采用盲探穿刺易失敗，易出現腹腔內注射、肌內注射腹腔臟器損傷等并發癥，導致臨床未廣泛應用。腹橫肌平面阻滯可有效阻斷腹橫肌及腹內斜肌間感覺神經，為手術鎮痛提供良好效果，在成人下腹部手術中應用較為廣泛[4-5]。但小兒難以對腹橫肌平面進行定位，且腹壁薄弱，存在穿刺損傷及阻滯失敗風險。2007年開始有學者采用超聲引導輔助腹橫肌阻滯麻醉，通過高頻超聲探頭有助于清晰顯示腹壁解剖結構，便于可視化操作，有助于提高穿刺成功率[6-8]。近年來隨著超聲技術的發展，可使用超聲直接探查全身神經叢，引導對應神經進行阻滯麻醉有明確效果，通過超聲引導對小兒進行腹橫肌平面阻滯麻醉成為可能。有學者指出，超聲引導腹橫肌平面阻滯應用于小兒腹股溝疝手術，可縮短蘇醒時間，明顯緩解術后疼痛，減少鎮痛藥物追加，提高家屬滿意度[9]。另有學者指出，超聲引導腹橫肌平面阻滯可提高手術安全性，保持術中生命體征平穩，減少術后并發癥，且術后鎮痛效果良好，有助于術后恢復[10]。本研究結果顯示，觀察組有效鎮痛時間較對照組長，鎮痛藥物追加率及躁動發生率較對照組低，蘇醒時、術后2h、術后8h 疼痛程度較對照組低，證實超聲引導腹橫肌平面阻滯具有良好術后鎮痛效果，可延長鎮痛時間，減輕術后疼痛程度，預防蘇醒躁動，降低術后鎮痛藥物追加率。分析其原因在于，超聲引導腹橫肌平面阻滯可通過超聲引導明確穿刺針路線，實時關注麻醉藥擴散及分布情況，從而提高操作安全性，減少麻醉藥物用量。

綜上，超聲引導腹橫肌平面阻滯應用于腹腔鏡小兒腹股溝疝手術麻醉，鎮痛效果確切，降低躁動發生率，減輕患兒術后疼痛，減少術后鎮痛

藥物追加，提高了患兒家屬的滿意度，值得臨床廣泛應用。