318例門診患者左甲狀腺素鈉使用情況調查分析

朱 著，黃國慶，梁月琴

（1．昆明市延安醫院 藥學部，云南 昆明 650051；2．昆明醫科大學，云南 昆明 650504）

左甲狀腺素鈉（levothyroxine sodium，L-T4）為人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉（T4），體內轉化為活性代謝產物T3而發揮作用。1927年L-T4由Kendall 等首次分離獲得[1]，目前廣泛用于甲狀腺功能減退的替代治療、甲狀腺癌術后的抑制治療、甲狀腺功能亢進的輔助治療以及非毒性甲狀腺腫等。L-T4具有療效可靠、血清半衰期長、治療成本低等優點。但口服L-T4需要注意的問題較多，患者缺乏對相關知識的認知，不規范的用藥影響L-T4的體內吸收代謝，導致治療效果不佳[2]。本文對我院門診患者左甲狀腺素鈉的服用劑量和時間、合并用藥及食物、甲狀腺功能達標情況等進行調查分析，旨在加強患者對L-T4規范應用的認識，提高用藥依從性，增加藥物長期治療的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年8月-2019年9月于昆明市延安醫院門診藥房取藥，處方中含有左甲狀腺素鈉片患者的病歷資料。共收集病例資料323 例，隨訪成功318 例。其中女277 例（87.1%），男41 例（12.9%），妊娠期婦女27 例（8.49%），哺乳期1例（0.31%）。年齡分布在13～95 歲，平均年齡為50.18±17.54 歲。30 歲以下51 例，30～45 歲81例，45～60 歲97 例，60 歲以上89 例。病種主要為甲減250 例（78.62%），甲狀腺癌術后63 例（19.81%），甲狀腺結節切除后5 例（1.57%）。劑量在12.5ug～150ug 之間。

1.2 研究方法

收集病例資料，包括患者的性別、年齡、左甲狀腺素鈉給藥時間和劑量、漏服情況、合并疾病和服用藥物、飲食習慣、甲功達標情況等，對患者進行用藥教育、合理用藥指導，電話隨訪患者的用藥情況，甲功達標情況等。

1.3 統計學方法

應用SPSS22.0 統計軟件，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用卡方檢驗進行比較。P＜0.05 表示有統計學意義。

2 結果

2.1 服藥時間、漏服情況

318 例患者中用藥指導前212 例（66.67%） 服用L-T4的時間合理，其中210 例早餐前30min 以上空腹服用，2 例晚飯后4h 服用。而106 例（33.33%） 服用方法不合理，包括早餐后服用、每天不固定時間服用以及不清楚具體的服用情況等。用藥指導后277 例（87.11%） 合理，其中早餐前30min 以上空腹服用260 例，晚飯后4h 服用17例，不合理的減少為41 例（12.89%）。調查隨訪的過程中發現221 例（69.50%）患者堅持每天服用左甲狀腺素鈉，而97 例（30.5%）存在漏服的情況。漏服的患者中，每月漏服次數≤2d 的有78 例，大于2d 的有19 例，漏服次數最少的為1～3d/年，漏服次數最多的為14～15d/月。

2.2 合并用藥以及食物的情況

318 例患者中有195 例（61.32%） 因高血壓、糖尿病、骨質疏松、心血管疾病、妊娠以及癲癇等疾病服用左甲狀腺素鈉以外的藥物，未合并用藥的有123 例（38.68%）。合并使用最多的為鈣劑，有65 例，占20.44%，其次是高血壓藥、降糖藥、硒酵母以及鐵劑，占比分別為19.50%、9.12%、3.46%、2.20%，見表1。

表1 患者合并用藥情況

此外，用藥指導前42 例（13.21%） 患者早餐時會喝牛奶、豆漿，且與L-T4的服用時間沒有間隔。132 例（41.51%） 的患者偶爾喝牛奶、豆漿，時間不固定，未考慮過進食時間與L-T4的服用時間間隔。

2.3 甲狀腺功能達標情況

318 例患者中，用藥指導前166 例（52.20%）甲狀腺功能控制達標，132 例（41.51%） 甲狀腺功能未在目標范圍內，20 例（6.29%） 表示不清楚目前甲功的情況。用藥指導后217 例（68.24%） 甲狀腺功能控制達標，93 例（29.25%） 甲狀腺功能未在目標范圍內，尚有8 例（2.51%） 不清目前甲功的情況。用藥指導前后差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 用藥指導前后甲狀腺功能達標情況

3 討論

用藥指導是藥學服務重要組成部分，對患者進行合理用藥指導和普及合理用藥相關知識，提升患者對疾病和藥物治療的認知，提高患者依從性，降低用藥錯誤，從而達到預期治療效果[3]。

3.1 服藥時間、漏服情況

L-T4為化學合成的產物，口服后由胃腸道吸收，吸收率高達80%，半衰期長，每天給藥1 次[4～6]。在空腹條件下，胃內呈酸性對后續小腸的吸收十分重要。L-T4的說明書以及國內外的指南均明確指出，L-T4應每天清晨空腹服用。不同的服藥時間相比較，早餐前60min 吸收最佳，其次分別是晚上睡前、早餐前30min 以及餐時[7～10]。故推薦L-T4早餐前30min 服用，有條件的盡量早餐前60min，或晚餐后4h 服用（睡前）[11]。調查中發現，用藥指導前僅有66.67%的患者按照上述時間服藥，其余患者不清楚正確服用方法或因工作、身體等原因未能做到規范用藥。且30.5%的患者存在漏服的情況，漏服次數最多的每月可達15d 左右。通過用藥指導，患者規范、合理用藥的比例提升至87.11%。

3.2 合并用藥以及食物的情況

L-T4的治療指數窄，增減12%左右（約1/8片） 的劑量便會引起血藥濃度變化，導致甲狀腺功能波動[12～14]。文獻報道多種藥物會影響L-T4的吸收、代謝等。膽汁酸螯合劑考來烯胺、考來替泊等可與L-T4形成難溶性復合物，妨礙其吸收，同時L-T4存在肝腸循環，所以用藥間隔應在4～6h以上[15]。鈣劑、鐵劑、硫糖鋁、氫氧化鋁等含有高價陽離子，也可與L-T4形成不溶絡合物，減少其吸收，TSH 升高[16～20]。H2 受體阻滯劑和質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，進而影響胃液的pH 值，pH值升高會加速L-T4的體外溶出度[21]，因此推測這類藥物也會干擾L-T4的吸收。雌激素以及選擇性雌激素受體拮抗劑他莫昔芬、雷洛昔芬等均可增加L-T4的血漿蛋白結合率，消除時間延長，患者可能出現心悸、頭痛等藥物過量的癥狀。苯妥英鈉、卡馬西平等肝藥酶誘導劑，加速L-T4的代謝，體內作用時間縮短，進而血藥濃度下降。同時L-T4也影響其他藥物的體內分布、代謝以及作用效果。L-T4可取代華法林等抗凝藥與血漿蛋白的結合，游離抗凝藥血藥濃度增加，有出血的風險[22]。L-T4降低降糖藥的治療作用，開始服用時應注意監測血糖，調整劑量。此外，食物也可以影響LT4的治療效果，比如高纖維食物、豆漿、濃縮咖啡等減少L-T4的吸收。一項在健康人群的研究顯示，空腹狀態下L-T4吸收有80%，而進食后僅為64%。食物中小麥麩皮可劑量依賴性、非特異性的吸附L-T4[23～24]。所以推薦L-T4 與其他藥物和某些食物的服用時間應間隔4h 以上。

調查中195 例（61.32%） 患者有合并用藥，其中60%的藥物和L-T4存在相互作用。比如鈣劑，包括碳酸鈣D3 片、維D 鈣咀嚼片、復方α-酮酸片等，鐵劑（硫酸亞鐵緩釋片），鋁劑（硫糖鋁混懸凝膠），質子泵抑制劑，他莫昔芬，戊酸雌二醇以及卡馬西平等。這些合并用藥均會影響LT4的血藥濃度，進而導致治療效果不佳，所以指導患者與L-T4間隔服用，定期監測甲功。同時L-T4可影響降糖藥、華法林等的治療效果，告知患者監測血糖以及INR 值。此外，13.21%的患者早餐時會喝牛奶或豆漿，叮囑患者和服用L-T4的時間間隔。

3.3 其他情況

調查還發現，部分患者存在自行停藥或增減劑量。孕期或哺乳期婦女擔心L-T4對孩子有不利影響便自行停藥。多項研究表明孕期服用L-T4對改善甲功有積極作用，同時減少不良妊娠結局的發生，目前沒有報道表明L-T4在推薦劑量下對胎兒有致畸性和毒性[25]。哺乳期也應繼續服用L-T4，根據TSH 和FT4水平調整劑量。通過對以上問題的干預和指導，患者甲狀腺功能控制達標52.20%提升至用68.24%。總之，患者對L-T4相關知識認知度低，存在用藥時間不合理、漏服、多種藥物同服、自行停藥等多種問題。藥師通過用藥指導加強了患者對L-T4的了解，提高用藥依從性。同時本次調查分析由于時間原因，收集病例數有限，部分患者用藥指導后尚未復查甲功，對甲功改善情況、L-T4的治療效果是否提高有待長期的隨訪調查。