腎盂旁囊腫微創治療研究進展

張 克 綜述 顏汝平 審校

（昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101）

腎盂旁囊腫（parapelvic cyst，PC） 是出現在腎竇內的囊腫，是一類非遺傳性腎囊性病變，據其部位及起源的不同也稱為腎竇囊腫腎、盂周圍囊腫、腎蒂囊腫、腎盂旁淋巴性囊腫、腎盂旁淋巴血管擴張等[1,2]。腎囊腫在一般人群中的患病率約為5%，其發病率隨年齡的增加而增加，大多數單純性腎囊腫形成于外周，僅有8%的患者出現癥狀。腎盂旁囊腫較少見，僅占腎囊腫的1%～3%，但更可能較早出現癥狀[3]。由于囊腫部位特殊，開放手術創傷極大，因此采用微創治療方式顯得尤為重要，隨著泌尿外科微創技術的發展，腹腔鏡去頂減壓術及輸尿管軟鏡激光切開內引流術已成為治療PC 的主要微創術式。機器人輔助腹腔鏡手術也將成為PC 治療的一種趨勢。

1 分型及臨床表現

PC 從組織學分型可分為尿源性和非尿源性兩大類，Amis 等[1]將起源于腎竇的囊腫命名為腎盂周圍囊腫，起源于腎竇外侵入腎竇的囊腫命名為腎盂旁囊腫。但是就目前臨床的經驗，通常將兩種統稱為腎盂旁囊腫。研究表明腎盂旁囊腫的病因與腎實質其他部位發現的單純漿液性囊腫相同。腎盂周圍囊腫的病因還比較模糊。Younathan 等在腎竇內可發現兩種截然不同的囊腫表現形式。一種為起源于腎竇本身的小而多發且不規則形狀的囊腫。另一種為腎實質內的含尿囊腫且向腎竇內生長突出的單發較大的囊腫[4]。囊腫很可能起源于鄰近的薄壁組織，單個囊腫更有可能來自鄰近的實質，而小的多發囊腫則來自竇腔內的結構（淋巴管回流最為可能）。其他分型還有腎蒂背外側型和腎蒂腹內側型，其分型旨在指導臨床手術方式的選擇，背外側型一般選擇腹膜后（retroperitoneal，RP）入路。腹內側型則選腹腔（transperitoneal，TP） 入路[5]。

腎盂旁囊腫最常見的癥狀是疼痛（98%的患者），其次是尿路感染（9.5%） 和血尿（4.8%）。這些癥狀可能是囊腫擴大和繼發壓迫集尿系統的結果，以及由血管壓迫引起的腎素介導的高血壓，結石形成可能繼發于梗阻和感染。腎盂旁囊腫的大小與梗阻的程度關系不大，而是囊腫相對于漏斗部或腎盂的位置及其在竇內擴張的能力決定了梗阻的程度[6]。此外，值得注意的是法布瑞氏癥（fabry’s disease，FD） 的存在與PC 密切相關[7,8]。FD 患者的PC 患病率極高，包括尸檢研究在內，其患病率在1.28%～6%之間。

2 治療

2.1 經皮穿刺硬化治療

近年來，利用微創技術治療此類囊腫越來越普遍。其治療方式的選擇及難度與單純性腎囊腫大相徑庭，以往對有癥狀的腎盂旁囊腫的標準治療是開放性囊腫去頂減壓術或腎切除術。

腎盂旁囊腫雖然可行經皮腎穿刺，但由于囊腫靠近腎門結構，增加了手術的風險，而且療效不如周圍單純囊腫[9,10]。硬化療法是其相對禁忌癥，因為硬化劑泄漏到腹膜后可引起嚴重的腎周炎癥和繼發性腎盂輸尿管交界處梗阻[11]。

2.2 腹腔鏡去頂減壓術（laparoscopic decortication）

有癥狀的腎囊腫的治療方案中，以往經皮穿刺硬化治療常作為一線治療方式；然而，這種方法有很高的復發率及術后并發癥。近年來，大多數外科醫生則選擇腹腔鏡下去頂減壓術。

目前腹腔鏡手術包括經腹腔（TP） 和腹膜后（RP） 兩種入路，目前國內大多數醫院傾向于使用RP 入路，國外則多使用TP 入路。因其普遍認為RP 入路手術操作空間有限，這可能會導致囊腫定位困難、視野不清和套管針間距困難等。腹腔鏡入路的選擇是為了提供最直接的囊腫通路[12]。從影像學上將腎盂旁囊腫分為腎蒂背外側型和腎蒂腹內側型。對于腎蒂背外側囊腫，一般采用TP 入路，取45 度側位；對于腎蒂腹內側型囊腫，將用RP 入路，置于側翼位置。有國外研究者通過回顧性研究對比了TP 和RP 的療效，通過數據分析顯示TP 組與RP 組的術中失血量、引流時間、住院時間、康復時間差異無統計學意義，2 組手術方式無明顯差異，而TP 組平均手術時間、引流液清亮時間及鎮痛藥用量優于RP 組，P＜0.05，差異具有統計學意義。腹腔鏡手術不僅具有與開腹手術相似的成功率高的優點，腹腔鏡因其手術視野開闊可從多方位觀察、操作精確，降低了術中囊腫定位的難度，從而擴大了其手術適應征[13]。采用哪種方法主要取決于囊腫的位置和外科醫生的習慣和經驗。盡管該手術技術復雜，但如果采取適當的預防措施，術中和術后并發癥的發生率都很低。

2.3 輸尿管軟鏡鈥激光切開內引流術（internal drainage technology using flexible ureteroscope and holmium laser）

隨著自然腔道腔鏡手術（natrral orifice translumenal endoscopic suurgery，NOTES） 在泌尿外科的發展，輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy） 也成為了腎盂旁囊腫治療中的一種最新微創方式，其臨床應用也越來越廣泛。Kavoussi 等[14]于1991年報道了一例逆行輸尿管鏡下腎盂旁大囊腫切除術。NOTES 相比腹腔鏡最大的優勢在于其手術的可重復性。在位于腎下盞與腎盂角角度小于直角的囊性病變，此類型囊性病變應用其他手術方式尋找病變部位存在很大困難，而輸尿管軟鏡通過人體自然腔道進行操作，且軟鏡具有一定的活動度，在腎下盞的病變治療中具有良好的效果[15]。對出血性疾病、腎臟有手術史可能存在粘連、嚴重腰椎側彎、重度肥胖的腎盂旁囊腫患者，輸尿管軟鏡手術可作為首選術式[16,17]。術后雙J 管放置于囊內2 個月，充分引流囊液，另可使囊壁產生炎癥反應而閉合在一起，減少囊腫的再發。術后1～3 個月拔除。在保證術后復發率的前提下，盡量縮短術后拔管時間，以減少術后并發癥。

其次是腎盂旁囊腫合并結石的患者，對于腎盂旁囊腫合并腎結石患者，多先行碎石術[18]。常用的方案包括輸尿管軟鏡下鈥激光碎石＋腎盂旁囊腫內切開引流術、經皮腎鏡術＋腎盂旁囊腫內切開引流術。若患者出現以下狀況：⑴腎盂旁囊腫壓迫腎盂或腎盞；⑵由于保守治療和體外震波碎石術（ESWL） 的阻塞和失敗而出現大于0.5cm 的繼發性腎結石；⑶無輸尿管狹窄病史，經保守治療6 個月以上仍有腹痛、血尿等癥狀。對于這類患者輸尿管軟鏡也突顯出其他微創手術方式無法與其相媲美的效果。輸尿管軟鏡切開內引流術可促進囊液的完全引流，防止囊腫對腎臟和集合系統的進一步壓迫。為腎盂旁囊腫伴結石的患者提供了一個最佳的手術方式。

輸尿管軟鏡術中值得注意是囊腫的定位：術前常規放置雙J 管5～7d，充分擴張輸尿管，特殊情況可采用超聲引導穿刺注入美藍以便術中精確定位。在接受傳統手術的患者中，1/5 的囊腫不易定位，首先是因為沒有典型的鼓脹特征，其次是集合系統與囊腫之間的組織厚度和血栓的形成。目前有外科醫生在術中采取新型四步法定位囊腫壁，首先嘗試直接可視化尋找囊腫壁（黑色和藍色區域），其次用超聲引導輸尿管軟鏡實時緊貼囊腫壁，注意囊腫的超聲特征為后聲增強的無回聲區。經操作者確認，輸尿管軟鏡正頂著囊腫壁。啟動激光切割引流，可觀察到典型的吸煙征[11,19]。

輸尿管軟鏡手術經人體自然通道進行操作，患者心理接受度和術后恢復情況較腹腔鏡手術略有優勢。此術式腰腹部皮膚無創口、出血少，無切口疼痛、切口感染、切口延遲愈合、切口區麻木及疼痛、皮下氣腫等并發癥。不足之處是術后患側輸尿管留置雙J 管，容易引起膀胱刺激癥狀、血尿及腰腹部疼痛不適；部分患者可能出現術后囊腫復發。因此，輸尿管軟鏡聯合鈥激光治療單純腎盂旁囊腫患者是一種可行和有效的治療方法，見圖1。

圖1 近10年各手術方式文章報道情況趨勢圖

2.4 機器人輔助腹腔鏡手術（robot-assisted laparoscopic surgery，RALS）

RALS 是一種微創、精確的手術系統。近年來，RALS 已經越來越多地應用于成人和兒童泌尿外科領域，特別是在北美和歐洲[20]。其穩定的3-D放大視野、震動濾波和動態縮放的優點，有利于充分的暴露腹腔內解剖結構和精確的縫合[21]。在有限的空間范圍內具有很大優勢，如后腹腔及恥骨后空間等[13]。由于RALS 在重建手術的優勢高于切除手術，因此機器人平臺在兒童泌尿外科領域尤其可行，如腎盂成形術、輸尿管再植術、膀胱頸部重建、膀胱頸部吊索等。與傳統腹腔鏡手術相比，RALS 的術后并發癥也更低。機械臂腹膜后或經腹腔入路微創治療腎盂旁囊腫也是一種可行的方法，更有助于暴露囊壁、精準操作，降低手術難度，縮短手術時間，方便術后護理和改善患者生活質量[22]。RALS 將為腎盂旁囊腫的微創治療提供另一種選擇。大量的病例報道和隨機對照試驗顯示，機器人平臺的技術改進將有助于擴大RALS在泌尿外科領域應用的適應癥[22,23]。近年來RALS在國內逐漸興起，但其費用昂貴，在腎盂旁囊腫的治療中尚未報道。但隨著技術革新和經濟的發展，RALS 在腎盂旁囊腫的治療中一定能取得良好的療效。

3 總結與展望

在治療腎盂旁囊腫的微創手術方式中，輸尿管軟鏡手術和腹腔鏡手術均已證明安全有效，術中、術后并發癥較少，術后恢復快。其中，輸尿管軟鏡由于其獨特的經自然腔道入路，在腎盂旁囊腫手術中的優勢較腹腔鏡手術更加明顯，值得臨床推廣和應用。隨著機器人設備更新和技術進步、手術成本和手術費用降低，RALS 有望用于PC 的微創治療，加快術后恢復，縮短住院時間。