腎盂旁囊腫微創(chuàng)治療研究進(jìn)展

張 克 綜述 顏汝平 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，云南省泌尿外科研究所，云南 昆明 650101）

腎盂旁囊腫（parapelvic cyst，PC） 是出現(xiàn)在腎竇內(nèi)的囊腫，是一類非遺傳性腎囊性病變，據(jù)其部位及起源的不同也稱為腎竇囊腫腎、盂周圍囊腫、腎蒂囊腫、腎盂旁淋巴性囊腫、腎盂旁淋巴血管擴(kuò)張等[1,2]。腎囊腫在一般人群中的患病率約為5%，其發(fā)病率隨年齡的增加而增加，大多數(shù)單純性腎囊腫形成于外周，僅有8%的患者出現(xiàn)癥狀。腎盂旁囊腫較少見，僅占腎囊腫的1%～3%，但更可能較早出現(xiàn)癥狀[3]。由于囊腫部位特殊，開放手術(shù)創(chuàng)傷極大，因此采用微創(chuàng)治療方式顯得尤為重要，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡去頂減壓術(shù)及輸尿管軟鏡激光切開內(nèi)引流術(shù)已成為治療PC 的主要微創(chuàng)術(shù)式。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)也將成為PC 治療的一種趨勢。

1 分型及臨床表現(xiàn)

PC 從組織學(xué)分型可分為尿源性和非尿源性兩大類，Amis 等[1]將起源于腎竇的囊腫命名為腎盂周圍囊腫，起源于腎竇外侵入腎竇的囊腫命名為腎盂旁囊腫。但是就目前臨床的經(jīng)驗(yàn)，通常將兩種統(tǒng)稱為腎盂旁囊腫。研究表明腎盂旁囊腫的病因與腎實(shí)質(zhì)其他部位發(fā)現(xiàn)的單純漿液性囊腫相同。腎盂周圍囊腫的病因還比較模糊。Younathan 等在腎竇內(nèi)可發(fā)現(xiàn)兩種截然不同的囊腫表現(xiàn)形式。一種為起源于腎竇本身的小而多發(fā)且不規(guī)則形狀的囊腫。另一種為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的含尿囊腫且向腎竇內(nèi)生長突出的單發(fā)較大的囊腫[4]。囊腫很可能起源于鄰近的薄壁組織，單個(gè)囊腫更有可能來自鄰近的實(shí)質(zhì)，而小的多發(fā)囊腫則來自竇腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)（淋巴管回流最為可能）。其他分型還有腎蒂背外側(cè)型和腎蒂腹內(nèi)側(cè)型，其分型旨在指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇，背外側(cè)型一般選擇腹膜后（retroperitoneal，RP）入路。腹內(nèi)側(cè)型則選腹腔（transperitoneal，TP） 入路[5]。

腎盂旁囊腫最常見的癥狀是疼痛（98%的患者），其次是尿路感染（9.5%） 和血尿（4.8%）。這些癥狀可能是囊腫擴(kuò)大和繼發(fā)壓迫集尿系統(tǒng)的結(jié)果，以及由血管壓迫引起的腎素介導(dǎo)的高血壓，結(jié)石形成可能繼發(fā)于梗阻和感染。腎盂旁囊腫的大小與梗阻的程度關(guān)系不大，而是囊腫相對于漏斗部或腎盂的位置及其在竇內(nèi)擴(kuò)張的能力決定了梗阻的程度[6]。此外，值得注意的是法布瑞氏癥（fabry’s disease，F(xiàn)D） 的存在與PC 密切相關(guān)[7,8]。FD 患者的PC 患病率極高，包括尸檢研究在內(nèi)，其患病率在1.28%～6%之間。

2 治療

2.1 經(jīng)皮穿刺硬化治療

近年來，利用微創(chuàng)技術(shù)治療此類囊腫越來越普遍。其治療方式的選擇及難度與單純性腎囊腫大相徑庭，以往對有癥狀的腎盂旁囊腫的標(biāo)準(zhǔn)治療是開放性囊腫去頂減壓術(shù)或腎切除術(shù)。

腎盂旁囊腫雖然可行經(jīng)皮腎穿刺，但由于囊腫靠近腎門結(jié)構(gòu)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且療效不如周圍單純囊腫[9,10]。硬化療法是其相對禁忌癥，因?yàn)橛不瘎┬孤┑礁鼓ず罂梢饑?yán)重的腎周炎癥和繼發(fā)性腎盂輸尿管交界處梗阻[11]。

2.2 腹腔鏡去頂減壓術(shù)（laparoscopic decortication）

有癥狀的腎囊腫的治療方案中，以往經(jīng)皮穿刺硬化治療常作為一線治療方式；然而，這種方法有很高的復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥。近年來，大多數(shù)外科醫(yī)生則選擇腹腔鏡下去頂減壓術(shù)。

目前腹腔鏡手術(shù)包括經(jīng)腹腔（TP） 和腹膜后（RP） 兩種入路，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院傾向于使用RP 入路，國外則多使用TP 入路。因其普遍認(rèn)為RP 入路手術(shù)操作空間有限，這可能會(huì)導(dǎo)致囊腫定位困難、視野不清和套管針間距困難等。腹腔鏡入路的選擇是為了提供最直接的囊腫通路[12]。從影像學(xué)上將腎盂旁囊腫分為腎蒂背外側(cè)型和腎蒂腹內(nèi)側(cè)型。對于腎蒂背外側(cè)囊腫，一般采用TP 入路，取45 度側(cè)位；對于腎蒂腹內(nèi)側(cè)型囊腫，將用RP 入路，置于側(cè)翼位置。有國外研究者通過回顧性研究對比了TP 和RP 的療效，通過數(shù)據(jù)分析顯示TP 組與RP 組的術(shù)中失血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間、康復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2 組手術(shù)方式無明顯差異，而TP 組平均手術(shù)時(shí)間、引流液清亮?xí)r間及鎮(zhèn)痛藥用量優(yōu)于RP 組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡手術(shù)不僅具有與開腹手術(shù)相似的成功率高的優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡因其手術(shù)視野開闊可從多方位觀察、操作精確，降低了術(shù)中囊腫定位的難度，從而擴(kuò)大了其手術(shù)適應(yīng)征[13]。采用哪種方法主要取決于囊腫的位置和外科醫(yī)生的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)。盡管該手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，但如果采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都很低。

2.3 輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)（internal drainage technology using flexible ureteroscope and holmium laser）

隨著自然腔道腔鏡手術(shù)（natrral orifice translumenal endoscopic suurgery，NOTES） 在泌尿外科的發(fā)展，輸尿管軟鏡（flexible ureterorenoscopy） 也成為了腎盂旁囊腫治療中的一種最新微創(chuàng)方式，其臨床應(yīng)用也越來越廣泛。Kavoussi 等[14]于1991年報(bào)道了一例逆行輸尿管鏡下腎盂旁大囊腫切除術(shù)。NOTES 相比腹腔鏡最大的優(yōu)勢在于其手術(shù)的可重復(fù)性。在位于腎下盞與腎盂角角度小于直角的囊性病變，此類型囊性病變應(yīng)用其他手術(shù)方式尋找病變部位存在很大困難，而輸尿管軟鏡通過人體自然腔道進(jìn)行操作，且軟鏡具有一定的活動(dòng)度，在腎下盞的病變治療中具有良好的效果[15]。對出血性疾病、腎臟有手術(shù)史可能存在粘連、嚴(yán)重腰椎側(cè)彎、重度肥胖的腎盂旁囊腫患者，輸尿管軟鏡手術(shù)可作為首選術(shù)式[16,17]。術(shù)后雙J 管放置于囊內(nèi)2 個(gè)月，充分引流囊液，另可使囊壁產(chǎn)生炎癥反應(yīng)而閉合在一起，減少囊腫的再發(fā)。術(shù)后1～3 個(gè)月拔除。在保證術(shù)后復(fù)發(fā)率的前提下，盡量縮短術(shù)后拔管時(shí)間，以減少術(shù)后并發(fā)癥。

其次是腎盂旁囊腫合并結(jié)石的患者，對于腎盂旁囊腫合并腎結(jié)石患者，多先行碎石術(shù)[18]。常用的方案包括輸尿管軟鏡下鈥激光碎石＋腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流術(shù)、經(jīng)皮腎鏡術(shù)＋腎盂旁囊腫內(nèi)切開引流術(shù)。若患者出現(xiàn)以下狀況：⑴腎盂旁囊腫壓迫腎盂或腎盞；⑵由于保守治療和體外震波碎石術(shù)（ESWL） 的阻塞和失敗而出現(xiàn)大于0.5cm 的繼發(fā)性腎結(jié)石；⑶無輸尿管狹窄病史，經(jīng)保守治療6 個(gè)月以上仍有腹痛、血尿等癥狀。對于這類患者輸尿管軟鏡也突顯出其他微創(chuàng)手術(shù)方式無法與其相媲美的效果。輸尿管軟鏡切開內(nèi)引流術(shù)可促進(jìn)囊液的完全引流，防止囊腫對腎臟和集合系統(tǒng)的進(jìn)一步壓迫。為腎盂旁囊腫伴結(jié)石的患者提供了一個(gè)最佳的手術(shù)方式。

輸尿管軟鏡術(shù)中值得注意是囊腫的定位：術(shù)前常規(guī)放置雙J 管5～7d，充分?jǐn)U張輸尿管，特殊情況可采用超聲引導(dǎo)穿刺注入美藍(lán)以便術(shù)中精確定位。在接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者中，1/5 的囊腫不易定位，首先是因?yàn)闆]有典型的鼓脹特征，其次是集合系統(tǒng)與囊腫之間的組織厚度和血栓的形成。目前有外科醫(yī)生在術(shù)中采取新型四步法定位囊腫壁，首先嘗試直接可視化尋找囊腫壁（黑色和藍(lán)色區(qū)域），其次用超聲引導(dǎo)輸尿管軟鏡實(shí)時(shí)緊貼囊腫壁，注意囊腫的超聲特征為后聲增強(qiáng)的無回聲區(qū)。經(jīng)操作者確認(rèn)，輸尿管軟鏡正頂著囊腫壁。啟動(dòng)激光切割引流，可觀察到典型的吸煙征[11,19]。

輸尿管軟鏡手術(shù)經(jīng)人體自然通道進(jìn)行操作，患者心理接受度和術(shù)后恢復(fù)情況較腹腔鏡手術(shù)略有優(yōu)勢。此術(shù)式腰腹部皮膚無創(chuàng)口、出血少，無切口疼痛、切口感染、切口延遲愈合、切口區(qū)麻木及疼痛、皮下氣腫等并發(fā)癥。不足之處是術(shù)后患側(cè)輸尿管留置雙J 管，容易引起膀胱刺激癥狀、血尿及腰腹部疼痛不適；部分患者可能出現(xiàn)術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)。因此，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療單純腎盂旁囊腫患者是一種可行和有效的治療方法，見圖1。

圖1 近10年各手術(shù)方式文章報(bào)道情況趨勢圖

2.4 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)（robot-assisted laparoscopic surgery，RALS）

RALS 是一種微創(chuàng)、精確的手術(shù)系統(tǒng)。近年來，RALS 已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于成人和兒童泌尿外科領(lǐng)域，特別是在北美和歐洲[20]。其穩(wěn)定的3-D放大視野、震動(dòng)濾波和動(dòng)態(tài)縮放的優(yōu)點(diǎn)，有利于充分的暴露腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和精確的縫合[21]。在有限的空間范圍內(nèi)具有很大優(yōu)勢，如后腹腔及恥骨后空間等[13]。由于RALS 在重建手術(shù)的優(yōu)勢高于切除手術(shù)，因此機(jī)器人平臺(tái)在兒童泌尿外科領(lǐng)域尤其可行，如腎盂成形術(shù)、輸尿管再植術(shù)、膀胱頸部重建、膀胱頸部吊索等。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RALS 的術(shù)后并發(fā)癥也更低。機(jī)械臂腹膜后或經(jīng)腹腔入路微創(chuàng)治療腎盂旁囊腫也是一種可行的方法，更有助于暴露囊壁、精準(zhǔn)操作，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，方便術(shù)后護(hù)理和改善患者生活質(zhì)量[22]。RALS 將為腎盂旁囊腫的微創(chuàng)治療提供另一種選擇。大量的病例報(bào)道和隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，機(jī)器人平臺(tái)的技術(shù)改進(jìn)將有助于擴(kuò)大RALS在泌尿外科領(lǐng)域應(yīng)用的適應(yīng)癥[22,23]。近年來RALS在國內(nèi)逐漸興起，但其費(fèi)用昂貴，在腎盂旁囊腫的治療中尚未報(bào)道。但隨著技術(shù)革新和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，RALS 在腎盂旁囊腫的治療中一定能取得良好的療效。

3 總結(jié)與展望

在治療腎盂旁囊腫的微創(chuàng)手術(shù)方式中，輸尿管軟鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均已證明安全有效，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后恢復(fù)快。其中，輸尿管軟鏡由于其獨(dú)特的經(jīng)自然腔道入路，在腎盂旁囊腫手術(shù)中的優(yōu)勢較腹腔鏡手術(shù)更加明顯，值得臨床推廣和應(yīng)用。隨著機(jī)器人設(shè)備更新和技術(shù)進(jìn)步、手術(shù)成本和手術(shù)費(fèi)用降低，RALS 有望用于PC 的微創(chuàng)治療，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。