簡述腹腔鏡下胰十二指腸切除術

王 驍 綜述 孫志為 審校

（1．昆明醫科大學；2．云南省第三人民醫院；3．云南省第一人民醫院 肝膽外科，云南 昆明 650000）

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD） 是治療膽總管下段，胰頭及壺腹部周圍良惡性腫瘤的主要手術方法。手術過程復雜，涉及臟器多，并且手術創傷大，并發癥發生率高。早在1989年，Alessandro codivilla 就提出了胰十二指腸切除術，隨著后續多位外科醫師先驅的探索，由whipple 等人總結，將其總結為胰壺腹部周圍腫瘤治療的標準手術，并在臨床上廣泛推廣。

隨著外科技術的日益成熟，醫生們崇尚將手術切口做的越來越小，直到腹腔鏡的出現。腹腔鏡發展至今已經有80年的歷史，正式被接受是在1989年。同年4月，巴黎醫生Pubois 醫師在美國消化內鏡醫師協會上公開手術視頻，視頻中他首次利用腹腔鏡技術進行了動物實驗，引起了軒然大波。1991年2月，時任云南省曲靖市第二人民醫院院長的孫祖武完成了中國第一例腹腔鏡膽囊切除術。

腹腔鏡已廣泛應用于腹腔鏡胰十二指腸切除術 （laparoscopic pancreaticoduodenectomy， LPD）之類的外科手術。1992年，美國外科醫生Gagner和Ramp 成功為一名慢性胰腺炎患者實施了手術時長為10h 的腹腔鏡下胰十二指腸切除術，手術保留了患者的幽門，作為世界首次腹腔鏡下胰十二指腸切除術，術后卻出現空腸潰瘍，胃排空障礙等并發癥，住院時間達30d[1]。1997年Gagner 和Pammp 外科醫師們又報道了10 例LPD[2]，但術者認為LPD 比開腹胰十二指腸切除術（openpancreaticoduodenectomy，OPD） 并沒有優勢，手術時間和住院時間較OPD 長，術后并發癥和死亡率均高于OPD，這些結果導致LPD 發展緩慢。21 世紀，腹腔鏡技術在腹部其他部位的應用得到迅速發展，再加上外科康復的推進以及腹腔鏡的相關器械更新換代，腹腔鏡在普通外科得到了廣泛的應用。2002年，盧榜裕完成了我國的首例LPD[3]，術后無膽漏、胰瘺等并發癥出現，住院時間20d，較OPD的手術效果無明顯差異。2012年，Asbum 和Stacoffer 統計分析了多中心的LPD 和OPD 的患者，結果顯示LPD 在術中出血、術后住院時間、術后并發癥等方面優于OPD。從腫瘤學的效果來看，由于腹腔鏡具有放大的效果，LPD 對于淋巴結的清掃更加干凈完整，因此研究人員認為LPD 優于OPD[4]。

目前，LPD 已在國內外的一些醫療中心作為常規手術使用，可與靜脈切除及血管重建相結合。2016年，隨著LPD 專家共識的確立，國內LPD 進入了快速發展期[5-7]。隨著LPD 的不斷發展，越來越多的醫院開展LPD，但目前LPD 仍是一項具難度的手術[8-11]。本文就目前LPD 的研究現狀，并結合國內外文獻報道，對LPD 的適應癥、并發癥、手術方法以及未來發展方向進行概述。

1 LPD 的適應癥

LPD 是一種操作復雜難度極大的手術，根據近幾年外科醫生的不斷探索和實踐其適應癥與OPD 適應癥基本一致，其中包括：⑴十二指腸癌；⑵Vetor 壺腹部癌；⑶膽總管下端癌；⑷未發生血管侵犯的早期胰頭癌；⑸伴有梗阻的慢性胰腺炎。2017年，Palanivelu 和Amor 等人提出胰頭部腫瘤應＜3cm，無周圍大血管的浸潤或淋巴結的轉移，續發性肥胖不會影響LPD 的進行，只是增加手術難度及并發癥風險[12，13]。2011年，Kendrick 等人報道了LPD 聯合靜脈血管部分切除重建后，90%以上的患者術后行影像學檢查靜脈完全暢通，判斷胰頭部腫瘤伴周圍大血管浸潤不是LPD 的絕對禁忌癥[14]。有文獻報道對LPD 的腫瘤要求，其大小直徑＜5cm，無周圍大血管浸潤或浸潤長度不超過血管周徑的1/3，術者被要求需能熟練的完成OPD聯合血管切除吻合術，才能行LPD 的聯合血管重建手術[15]。過去的LPD 的禁忌癥有腹部手術史，因為術后腹部會后粘連影響手術操作，但對于腹部手術術后腹腔粘連不重的患者，仍然可以行LPD 手術[16]。但由于LPD 的操作與術者的學習經驗有關，所以選擇手術方式應當謹慎。

2 LPD 的研究現狀

良好的LPD 手術入路可以擴大視野范圍，并使手術部位充分暴露在術者視線內。LPD 有多種的手術入路，目的都是準確評估血管受累情況、能否做到完全切除。LPD 較為常見的手術入路方法[17-24]，見表1。

表1 常見手術入路方法優缺點對比

高質量的消化道重建是完成手術的關鍵。十二指腸切除術病死率不高，但其并發癥發生率高達70%，因此消化道的重建是LPD 的難點和關鍵點[25，26]。LPD 和OPD 消化道重建原則上沒有較大區別，由于LPD 要求在密閉的狹窄空間內完成，較OPD 難度相對增大。其中，LPD 消化道重建包括胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合。胰腸吻合是消化道重建中極具挑戰性的一步，操作難度較大，胰腸吻合部位極易發生吻合口瘺[27]。理想的胰腸吻合方式應當具有以下特點：⑴操作簡便易行，常規手術方式即可，對患者損傷小；⑵吻合口張力小，有利于傷口修復；⑶術后發生并發癥概率低；⑷最大限度保證胰腺功能。臨床常用胰腸吻合方式有：胰腺空腸端端套入吻合、胰腺空腸端側吻合、胰腺空腸導管對黏膜吻合及捆綁式胰腺空腸吻合。胰腸吻合的方式多種多樣且各有千秋，無論是哪一種吻合方式。要根據患者手術中的具體情況和手術操作技術進行判斷選擇。

3 LPD 與OPD 臨床療效的對比

LPD 發展至今一直飽受爭議，隨著腹腔鏡水平的提高更新，腹腔鏡下可以進行完整的胰十二指腸切除術。但在LPD 手術發展的前期，LPD 毫無任何優勢，反而給患者帶來更多的負擔，比如手術時間長，住院時間長，增加患者痛苦及經濟負擔，并且LPD 手術難度系數大，對術者及助手要求高，因此行LPD 的大樣本量較少[25]。2012年Asbun 等人的團隊報道關于LPD 與OPD 的臨床療效對比的研究，研究中納入268 例患者，其中215例患者行OPD，53 例患者行LPD 手術，2 組樣本中的一般資料（如年齡、性別、術前基礎病、術前病理診斷） 差異無統計學意義，但術中失血量、總住院時間、入住ICU 的時間、手術耗時時間差異具有統計學意義。由于腹腔鏡具有放大的作用，因此在進行淋巴結清掃時更完整。研究者們認為LPD 在某些方面比較OPD 是有優勢的[7]。2014年Nigri 等人對LPD 與OPD 進行meta 分析，得出完全不一樣的結論，就手術時間，手術出血量，住院時間，總體并發癥發生率，淋巴結清掃范圍，腫瘤邊緣切除等指標，LPD 有明顯優勢，LPD 的術后死亡率與OPD 比較差異無統計意義[26]。綜上所述，LPD 雖手術時間較長，但手術出血量較少，腫瘤淋巴結清掃更完整，并且LPD 手術創口小、美觀，傷口恢復時間短，術后住院時間短，患者對術后的疼痛感減輕。無論LPD 或OPD 都無法避免并發癥的發生，但兩者在術后并發癥發生率、復發率等差異沒有統計學意義。初期LPD 療效較差的原因可能與術者對腹腔鏡操作不熟練相關，當術者進行手術例數的增加、對解剖層次的熟悉及腹腔鏡操作技巧的逐步提高，LPD 的手術時間會顯著降低[27]。

4 LPD 的并發癥

LPD 和OPD 的術后并發癥基本相同，包括胰瘺、胃排空障礙、術后出血、傷口感染、傷口裂開、肺炎、呼吸衰竭、尿路感染、再次手術等。但LPD 術后較為常見的并發癥有胰瘺、胃排空障礙和術后出血。

5 LPD 的發展前景

LPD 是安全可行的，具有手術創傷小、術中出血少、術后恢復快、住院時間短等優點，逐漸被廣大病人和外科醫生青睞，推廣普及LPD 是未來的發展方向。在腹腔鏡手術視野中，腹腔鏡的放大功能可以更清晰地暴露微小組織結構，更有利于淋巴結清掃，避免不必要的損傷。

LPD 的研究和推廣應注意以下幾點：⑴建立規范化的學習和評估體系，在LPD 實施前，必須完成足夠數量的OPD 和腹腔鏡手術；⑵術后并發癥的發生率不受某些吻合口的影響，術中可選擇自己熟悉的吻合方式，以減少術后并發癥的發生；⑶一個相對固定的手術團隊、助理和器械護士要掌握外科醫生的手術習慣，跟上手術節奏，這樣的手術團隊會有更多的默契；⑷有效的監督。醫院LPD 病例資料應定期復查。對于術后并發癥高于平均水平或手術事故頻發的外科醫生，應取消其進行LPD 的資格，并重新進入資格評定程序。

綜上所述，優化手術程序，提高手術安全性，改善患者預后是LPD 不斷努力的方向。隨著醫學的不斷發展，LPD 會成為治療膽管下端癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌和胰頭癌等的首選方法。