修正CT嚴重指數(shù)評分對急性胰腺炎早期并發(fā)內臟靜脈血栓形成的預測價值＊

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院(原南京軍區(qū)福州總醫(yī)院)醫(yī)學影像科(福建 福州 350025)

黃文芩 張 鵬 陶 超*許尚文

內臟靜脈血栓形成(splanchnic venous thrombosis，SVT)在AP血管并發(fā)癥中最為常見，可單獨或同時累及脾靜脈、門靜脈和腸系膜上靜脈[1]。SVT早期臨床癥狀無特異性，多被AP癥狀所掩蓋，同時SVT具有一定的自限性，因此臨床上難以發(fā)現(xiàn)、容易漏診。但是也有部分SVT可引發(fā)腸管壞死、穿孔、出血并發(fā)癥，或者最終導致區(qū)域性門靜脈高壓出現(xiàn)相關并發(fā)癥[2]。因此，一旦發(fā)生SVT需要給予溶栓、抗凝治療，同時不少學者主張早期應用藥物抗凝等手段積極預防SVT。然而，目前關于AP中SVT發(fā)生率及其危險因素的認識尚不明確[3]。本研究旨在探討AP早期并發(fā)SVT的情況及其危險因素，并分析早期CT檢查在預測SVT中的價值，以期為臨床診療提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年10月至2019年9月收治的165例AP患者的臨床與影像學資料，納入標準：AP診斷明確，符合2012版最新亞特蘭大指南標準[4]；發(fā)病72h內行腹部平掃+增強CT檢查；發(fā)病2周時行腹部平掃+增強CT復查。排除標準：慢性胰腺炎；復發(fā)性急性胰腺炎；凝血功能障礙；服用影響凝血功能的藥物史；合并惡性腫瘤；妊娠；慢性肝病；合并已知影響凝血功能的其他疾病；未在特定時間內行腹部CT檢查者。SVT診斷通過增強CT判定。最終納入符合標準的AP患者165例，其中男96例、女69例，年齡32～70歲，發(fā)病原因屬于膽石癥115例、高脂血癥27例、乙醇16例、其他7例。

1.2 CT掃描與評估采用Philips iCT 256或Philips Brilliance 64排螺旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流100mAs，螺距1.172∶1，重建層厚5mm，層間距5mm。平掃后以非離子型碘造影劑靜脈注射，行動脈期和門靜脈期增強掃描，延遲時間分別為10s和60s。由2名具備高級職稱的放射診斷學醫(yī)師對所有患者CT圖像進行回顧性閱片，重點評估胰腺實質和胰周炎癥改變情況，有無液體積聚及其類型，胰腺實質和胰周組織壞死情況，胸腹腔積液，有無門靜脈系統(tǒng)血栓形成，胃腸道異常改變(梗阻、瘺、管壁增厚)，腹腔內出血，脾臟有無腫大、梗死情況等。SVT診斷依據(jù)為靜脈期可見門靜脈系統(tǒng)管腔內斑點狀、結節(jié)狀或條柱狀充盈缺損，當血管完全閉塞時，可見“雙軌征”(管壁強化而血栓無強化)。

1.3 收集指標1)一般資料：性別、年齡、病因學診斷；2)CT指標：發(fā)病72h內MCTSI評分，AP影像學類型(間質水腫性胰腺炎、壞死性胰腺炎)，發(fā)病2周內有無SVT形成；3)臨床和預后指標：器官衰竭發(fā)生情況、AP嚴重度分級(2012版亞特蘭大標準)、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)和病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。單因素和多因素Logistic回歸分析影響AP早期并發(fā)SVT的相關因素，關聯(lián)強度以比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI)表示。并通過受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線分析相關獨立危險因素對SVT的預測價值，預測強度以曲線下面積(AUC)、靈敏度和特異性表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 SVT發(fā)生情況165例AP患者早期(AP發(fā)病2周內)并發(fā)SVT29例(SVT組)，無SVT136例(non-SVT組)。AP早期SVT發(fā)生率為17.6%(29/165)，其中脾靜脈、門靜脈和腸系膜上靜脈受累比例分別為82.8%(24/29)、34.5%(10/29)和13.8%(4/29)。

2.2 有無并發(fā)SVT患者一般資料和臨床預后指標單因素比較與non-SVT組比較，SVT組男性、壞死性胰腺炎、器官功能衰竭、重度AP比例較高，MCTSI評分較高，ICU住院時間和總住院時間延長，病死率增加，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組年齡、病因學類型方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 有無并發(fā)SVT患者一般資料和臨床預后指標比較(n=165)

2.3 影響AP早期并發(fā)SVT的多因素分析將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的關聯(lián)指標(性別、MCTSI評分、AP影像學類型、有無器官功能衰竭、AP嚴重度分級等)采用多因素Logistic回歸分析顯示，只有MCTSI評分(≥6分)和壞死性胰腺炎是AP早期并發(fā)SVT的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響AP早期并發(fā)SVT的多因素分析(n=165)

2.4 早期MCTSI評分對AP早期并發(fā)SVT的預測價值ROC曲線分析顯示，早期MCTSI評分對AP早期并發(fā)SVT具有較高的預測價值，AUC=0.831(95%CI：0.739～0.923)，取最佳截斷值6.5時，預測敏感度為82.8%，特異度為77.2%。見圖1。

圖1 MCTSI預測AP早期并發(fā)SVT的ROC曲線

3 討 論

既往認為，SVT多見于慢性胰腺炎，AP并發(fā)SVT較為少見甚至罕見，這是由于SVT早期癥狀無特異性，容易被AP本身癥狀所掩蓋；另外SVT具有一定自限性，檢查手段的可靠性以及檢查的具體時間窗也在很大程度上決定著能否真實客觀反映有無發(fā)生SVT[5-6]。近年來，國外一些研究顯示AP并發(fā)SVT的真實比例明顯要高于既往報道水平，在壞死性胰腺炎中SVT總體發(fā)生率甚至可高達50%[7]。

但是，目前AP早期并發(fā)SVT的實際比例尚不清楚，并發(fā)SVT的危險因素仍不明確，尤其缺乏對其早期預測的手段。本研究結果顯示，AP早期(發(fā)病2周內)SVT發(fā)生率為17.6%，其中脾靜脈、門靜脈和腸系膜上靜脈受累比例分別為82.8%、34.5%和13.8%，依照2012版最新亞特蘭大AP診斷與分級標準，中度AP并發(fā)SVT比例為21.2%，重度AP并發(fā)SVT比例為41.9%，這與國外學者報道數(shù)據(jù)基本相當[8]。本研究中，一旦并發(fā)SVT患者ICU住院時間和總住院時間延長，病死率增加，提示AP并發(fā)SVT預示著病情較重、診治難度加大、預后較差，這與Trikudanathan等[9]的研究結果一致。本研究單因素分析結果顯示，性別(男性)、器官功能衰竭(有)、AP嚴重度分級(重度AP)與并發(fā)SVT存在一定關聯(lián)，但是進一步多因素分析證實這些變量并非導致SVT的獨立危險因素。SVT的發(fā)生與門靜脈系統(tǒng)的解剖特點密切相關，所屬血管兩側壓力差小、血流速度相對緩慢是容易發(fā)生血栓的前提因素[3]。以前曾認為血栓前狀態(tài)、血液高凝狀態(tài)和凝血功能異常在AP并發(fā)SVT中發(fā)揮最主要作用，但是隨著越來越多的研究發(fā)現(xiàn)AP并發(fā)SVT患者與未合并SVT患者凝血功能指標方面沒有顯著差異，而血栓前狀態(tài)、血液高凝狀態(tài)和凝血功能異常導致AP并發(fā)SVT的觀點正受到越來越多的質疑[10]。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，只有壞死性胰腺炎和MCTSI評分>6分是AP早期并發(fā)SVT的獨立危險因素。這一結論支持壞死性胰腺炎對門靜脈系統(tǒng)的局部作用如炎癥刺激、液體或壞死物積聚壓迫等在SVT發(fā)病中起著關鍵作用。有研究表明，炎癥刺激和局部壓迫可引發(fā)血管損害，導致血管痙攣、內膜受損、管壁增厚、管腔狹窄等一系列病理改變，進而引發(fā)SVT形成[11]。這一發(fā)現(xiàn)的意義在于，對AP并發(fā)SVT的預防策略選擇的有效指導，提示今后臨床上預防AP并發(fā)SVT的關鍵可能在于通過引流、清創(chuàng)等方式及時有效地清除液體和壞死物積聚，以此減輕對門靜脈系統(tǒng)的炎癥刺激和壓迫損傷，而并非一味地尋求使用抗凝藥物。Zhou等[12]研究發(fā)現(xiàn)CTSI評分、腹腔內高壓和腸系膜上靜脈血栓形成是癥狀性SVT的預測指標。Ding等[13]也發(fā)現(xiàn)，高CTSI評分和CT下胃腸管壁增厚是重度AP并發(fā)SVT的獨立危險因素，由此指出CT在早期預測SVT中具有價值。鑒于MCTSI評分較傳統(tǒng)的Balthazar CTSI評分系統(tǒng)增加了胰腺外并發(fā)癥(胸腹腔積液、胰周組織壞死、出血和積液改變、血管并發(fā)癥、胃腸道受累)的綜合評估[15]，本研究中評估了MCTSI這一改良評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)AP發(fā)病早期CT檢查能夠有效預測SVT的發(fā)生，MCTSI評分預測AP早期并發(fā)SVT的AUC為0.831，取最佳截斷值6.5時，靈敏度為82.8%，特異度為77.2%。該量化指標可能有助于指導臨床上合理選擇SVT高風險的AP患者進行早期預防干預。然而，本研究也存在一定局限性：第一，回顧性研究無法確保所有病例均在完全統(tǒng)一時間窗內進行CT影像學檢查，可能導致一定的漏診發(fā)生；第二，本研究中SVT的診斷是單純依賴CT手段，且不同單位參照的標準并不完全一致，這可能也在一定程度上影響了診斷的準確性。

綜上所述，SVT在壞死性胰腺炎中發(fā)生率較高，AP發(fā)病72h內MCTSI評分對預測早期SVT具有重要價值。這提示CT不僅在診斷SVT中具有重要意義，同時也有望用于早期預測SVT的發(fā)生，進而指導臨床早期采取有效的預防干預措施，以最大限度減少SVT的發(fā)生及其造成的危害。