直接上入路全髖關節置換術的短期療效

史健欣 黃媛霞 周慶蘭 耿曉林 張志昌 徐海斌

新鄉醫學院第一附屬醫院骨外科一病區 新鄉 453100

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)因具有能緩解患髖疼痛、改善患髖功能、提高患者的生活質量等優勢，已成為治療髖關節骨關節炎等疾病的一種標準化術式[1]。通過更小的切口完成THA符合微創外科的理念，也是目前關節外科醫生的關注焦點[2]。本研究通過對24例(26髖)行THA治療的患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討直接上入路(Direct superior approach，DSA)行THA的短期療效。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-12—2020-05我院骨外科一病區行THA的24例(26髖)患者的臨床資料。納入標準：(1)髖關節功能下降及持續疼痛，影響日常生活的髖關節骨關節炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死患者[3]。(2)初次進行THA的患者。排除標準：(1) 心、肝、腎等重要器官功能不全，以及凝血功能異常的患者。(2)有精神疾病史、依從性差，以及BMI>30 kg/m2的患者。根據不同入路方式分為DSA組和后外側入路(Posterolateral approach, PA)組(PA組)，每組12例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術方法術前測量相關數據，選擇合適的人工髖關節假體(Stryker公司)。全身麻醉，健側臥位。DSA組：將患者置于手術臺上盡可能前位，體位限制柱固定。取大轉子后上角向近端延伸的8～10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織，劈開臀大肌后鈍性分離。由臀中肌與臀小肌間隙進入，沿止點處切開聯合腱，將分離后的肌腱縫合到后皮瓣的皮下組織，將坐骨神經包繞并遠離手術區域。從前遠端向后近端倒“L” 形打開關節囊，松解組織。于適當位置截骨并取出股骨頭。使用加長髖臼銼依次打磨髖臼至髖臼軟骨下骨質，安裝合適型號臼杯及內襯。顯露股骨近端，開髓后依次擴髓至合適大小，安裝股骨假體及試模。復位后術中透視位置良好，植入股骨假體及對應股骨頭，復位后充分止血并沖洗，逐層關閉切口。PA組：以大粗隆為中心做一弧形切口，依次切開各層組織，沿止點處切斷部分臀中肌，切開前方關節囊，顯露股骨頭，內旋患肢將股骨頭脫位，于適當位置截骨。余操作同DSA組。2組患者術后72 h內使用靜脈藥物鎮痛， 72 h后改為口服鎮痛藥，常規預防靜脈血栓形成。DSA組術后第一天行雙髖關節正位X線，確認無異常后，指導其使用助行器下地活動，不限制外旋。PA組患者術后需穿防旋鞋固定，依據患者具體情況指導其功能鍛煉。

1.3觀察指標(1)切口長度、術中出血量、手術時間及術后住院時間。(2)術后1周、1個月和6個月，依據Harris評分(HHS)標準[4]評價髖關節功能：總分100分，>90分為優，<70分為差。分值愈高表示髖關節功能愈好。

2 結果

DSA組手術切口長度與術中出血量短(少)于PA組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組手術時間及術后住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周和術后1個月時，DSA組患者的HHS評分優于PA組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月時，2組患者的HHS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組療效比較

3 討論

THA是治療終末期髖關節疾病的標準方法。PA手術目前應用最為廣泛，主要優點是可保留外展肌[5]。但該術式對關節周圍肌肉及軟組織損傷大，術后脫位率較高[6]。DSA作為對PA的改良，保留了髂脛束和外旋肌，對關節囊周圍軟組織損傷小，有助于減少術后疼痛，改善髖關節功能和防止術后髖關節脫位[7]。此外，手術中對坐骨神經進行著重保護，降低了坐骨神經損傷概率。DSA入路THA較短的皮膚切口、較少的肌肉損傷和出血量，利于患者術后可早期下地活動，在增加肌肉鍛煉的同時，也促進了血液循環，降低了下肢靜脈血栓形成的風險[8]。患者術后不需要穿防旋鞋，睡覺時也不需要夾襯墊，可獨立完成盤腿、穿襪子等動作，生活質量得到了明顯提高，使患者對于術后功能恢復更有信心[9]。此外，由于術后住院時間較短，在節約醫療資源的同時也減輕了患者經濟壓力。

假體定位的準確性影響髖關節生物力學、外展肌功能、步態和假體壽命[10]。髖臼假體安放角度不當是THA患者術后不滿意的主要因素之一。DSA入路與PA入路手術體位同為側臥位，對于熟練掌握后入路的關節外科醫生，能夠有效降低假體安放過程中的位錯率，避免了學習曲線過程中發生術后假體松動、關節脫位等并發癥。

本研究仍然存在一定的局限性,如研究病例數有限，且沒有采用盲法對照，隨訪時間較短，而且所選擇的病例具有不同的原發病，均可能對于術后功能評分產生一定的影響。

綜上所述，作為對PA的改良，采用DSA行THA，切口短、術中出血少、術后Harris評分高，具有良好的短期臨床效果，可作為THA的一種常用的微創入路。