全麻復合區域阻滯對肝癌開腹手術患者鎮痛效應和術后康復的影響

王韶雙 周艷楠 陽婷婷 嚴軍 董麥娟 王強

西安交通大學第一附屬醫院麻醉科（西安710061）

我國乙型肝炎發病率較高，因此肝癌的發病率明顯高于其他國家，這也使得肝癌成為我國最常見的惡性腫瘤之一［1］。目前手術仍然是治療肝癌最為有效的方法，盡管微創外科快速發展，但仍然有相當一部分肝癌手術由于病情復雜需要腹腔鏡中轉開腹或者直接行開腹手術，據統計大約10%～20%的肝癌患者會接受開腹根治性手術治療［2］。開腹手術創傷巨大，術后疼痛劇烈，目前臨床上對該類手術術后鎮痛方法包括靜脈自控鎮痛和硬膜外鎮痛，這些方法效果確切，但在實際臨床應用中往往會受到手術復雜程度、患者凝血功能、接臺手術的效率、阿片類鎮痛藥的不良反應、術后管理等諸多因素的影響，復雜的鎮痛措施常常難以實施。因此，臨床上迫切需要一種可選擇的安全確切簡易可行的鎮痛方案。

2013年歐洲學者BLANCO 等［3］提出前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB），后經國內外學者的的反復技術改良，以SAPB 為代表的筋膜間平面阻滯已經成為區域阻滯鎮痛的重要組成部分［4?6］。區域阻滯技術通過阻斷疼痛的傳導通路，減輕炎癥反應等機制來發揮其治療作用［7］，具有起效快、鎮痛效果確切、不良反應小等特點，可明顯減輕術后疼痛、減少術后并發癥和不良反應的發生率，縮短住院治療及康復的時間，這也使得以區域阻滯為基礎的多模式鎮痛成為目前術后鎮痛的主流［8?9］。 近年來對肝癌開腹手術行區域阻滯的研究多以觀察鎮痛效果為主，仍缺乏對患者術后具體康復狀況的研究，本研究以鎮痛狀況、應激水平和術后恢復質量量表為切入點全面探討全麻復合以區域阻滯為基礎的多模式鎮痛對肝癌開腹手術患者術后早期康復的影響。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月至2020年5月擇期行肝癌開腹手術的患者80 例為研究對象。年齡18～70 歲，性別不限，ASA 分級Ⅰ?Ⅲ級，肝功能Child?Pugh 分級A 級或B 級。排除標準：（1）肝功能差，Child?Pugh 分級為C 級；（2）心、腦、肺、腎等重要臟器功能嚴重障礙，不能耐受麻醉手術；（3）孕婦及精神疾病患者；（4）酒精、藥物依賴的患者。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。隨機將患者分為區域阻滯組（R 組）和對照組（C 組），每組各40 例。

1.2 麻醉和鎮痛方法 患者入室后開放外周靜脈通路，常規監測心電圖、血壓和血氧飽和度。全身麻醉誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg IV，丙泊酚4～6 μg/mL 和瑞芬太尼5～8 ng/mL 靶控輸注，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg IV，氣管插管后接麻醉機控制通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，血漿靶濃度分別為3.5～5.5 μg/mL 和3～6 ng/mL，維持腦電雙頻指數值在40～60 之間和血壓波動不超過基礎值20%，間斷追加順式阿曲庫銨維持肌肉松弛。R 組患者手術開始前實施右側低位前鋸肌平面阻滯（SAPB）+雙側腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）：患者取仰臥位，定位右側腋中線水平第6?10 肋間。常規消毒鋪巾，使用高頻線型超聲探頭（美國SONOSITE 公司，EDGE 型便攜式超聲診斷儀）縱軸位放置，在腋中線定位第6 肋骨以此辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸肌，使用平面內進針技術，針尖指向足側，突破背闊肌和前鋸肌后到達第6 肋骨表面即前鋸肌深面［10］，回抽無血無氣后使用0.25%羅哌卡因40 mL 邊推藥邊進針，引導局麻藥沿腋中線向下擴散至第9 肋；同理于雙側腹直肌后鞘各注射0.25%羅哌卡因10 mL。C 組作為對照組，為未實施區域阻滯的患者。兩組患者在完成橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管后開始手術。術后鎮痛：手術開始前靜注帕瑞昔布鈉40 mg 和帕羅諾司瓊0.25 mg；手術結束前30 min 靜脈給與舒芬太尼10 μg 進行鎮痛轉換，連接靜脈自控鎮痛泵（江蘇人先醫療科技有限公司，REHN11 型靜脈自控鎮痛泵），使用統一配方（舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+NS 稀釋至100 mL），初始參數設置：無負荷量，持續劑量1 mL/h，Bolus量2 mL/次，鎖定時間15 min。術后患者的鎮痛泵由麻醉科APS 小組和肝膽外科APN 共同負責管理，術后的隨訪由非操作者的另一研究者收集。

1.3 觀察指標 統計兩組患者的蘇醒時間，蘇醒即刻和術后第24、48 h 的數字模擬疼痛評分（NRS評分），鎮痛藥用量和術后惡心嘔吐的發生率。于麻醉前（T0）、術后24 h（T1）和48 h（T2）時抽取非輸液端靜脈血樣5 mL，EDTA 抗凝、離心后取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子?α（TNF?α）和白細胞介素6（IL?6）的濃度。采用全自動生化分析儀檢測手術前和手術后24 h 血清谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL），白蛋白（ALB）水平的變化。術后第一天和第二天使用術后恢復質量量表QoR?15 評估患者早期恢復情況，統計兩組患者的術后住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 R 組患者均未發生局麻藥中毒、穿刺部位感染、血腫和神經損傷等不良反應。剔除因術中出血較多術后直接送入外科ICU（R 組和C 組各1 例）和更改手術方式（C 組1例）的患者，R 組實際納入統計39 例，C 組實際納入統計38 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

R 組（n=39）C 組（n=38）t/χ2值P 值性別（男/女）27/12 30/8 0.945 0.331年齡（歲）52.14±10.64 49.44±9.31 1.184 0.240手術時間（min）165.76±45.92 152.59±51.03 1.191 0.237肝門阻斷時間（min）23.81±7.66 20.69±8.37 1.707 0.092出血量（mL）427.78±86.11 409.19±82.23 0.968 0.336

2.2 兩組蘇醒時間和和蘇醒即刻疼痛NRS 評分 R 組患者的蘇醒時間較C 組顯著縮短（P＞0.01）；R 組蘇醒即刻疼痛NRS 評分顯著低于C 組（P＜0.01），且術后24 h NRS 評分也較C 組低（P＜0.05），但術后48 h 的NRS 評分兩組間差異無統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組蘇醒時間和術后NRS 評分的比較Tab.2 Comparison of wake time and immediate pain NRS scores between the two groups ±s

表2 兩組蘇醒時間和術后NRS 評分的比較Tab.2 Comparison of wake time and immediate pain NRS scores between the two groups ±s

注：#P＜0.05，##P＜0.01

組別R 組（n=39）C 組（n=38）t 值P 值蘇醒時間（min）10.47±2.88##12.64±3.96 2.755 0.007 NRS 評分術后即刻1.62±0.68##2.53±1.02 4.617＜0.000 12 h 2.12±1.06##2.90±0.98 3.350 0.001 24 h 1.88±0.96#2.38±1.12 2.022 0.047 48 h 1.45±1.03 1.73±1.09 1.159 0.250

2.3 術后24、48 h 鎮痛藥的使用量和惡心嘔吐的發生率 R 組術后24、48 h 的鎮痛藥的使用量顯著低于C 組（P＜0.01），術后24 h 惡心嘔吐的發生率兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 術后24 h、48 h 鎮痛藥的使用量和惡心嘔吐的發生率Tab.3 Dosage of analgesics and incidence of PONV at 24 h and 48 h after operation ±s

表3 術后24 h、48 h 鎮痛藥的使用量和惡心嘔吐的發生率Tab.3 Dosage of analgesics and incidence of PONV at 24 h and 48 h after operation ±s

注：#P＜0.05，##P＜0.01

組別R 組（n=39）C 組（n=38）t/χ2值P 值鎮痛藥的使用量（mL）24 h 27.67±3.23##32.39±4.18 5.553<0.001 48 h 62.61±7.33##69.46±10.98 3.227 0.002惡心嘔吐［例（%）］24 h 3（7.69）#10（26.31）4.757 0.029 48 h 2（5.13）6（15.79）1.344 0.246

2.4 術后TNF?α 和IL?6 的變化 R 組術后T1、T2時間點上TNF?α 和IL?6 水平明顯低于C 組（P＜0.05）。見表4。

表4 術后TNF?α 和IL?6 的變化Tab.4 Changes of TNF?α and IL?6 after operation ±s

表4 術后TNF?α 和IL?6 的變化Tab.4 Changes of TNF?α and IL?6 after operation ±s

注：#P＜0.05

TNF?α（pg/mL）T0 T1 T2 IL?6（pg/mL）T0 T1 T2 R 組（n=39）51.63±7.18 75.82±7.47#59.52±7.17#20.32±2.29 51.85±6.09#29.79±4.91#C 組（n=38）50.28±7.11 80.37±9.11 63.56±8.49 20.90±2.83 55.70±8.68 32.69±5.68 t 值0.829 2.400 2.258 0.990 2.258 2.399 P 值0.410 0.019 0.027 0.325 0.027 0.019

2.5 手術前后肝功能改變 R 組術后肝功能指標中ALT、TBIL 和ALB 水平低于C 組（P＜0.05）。見表5。

表5 手術前后血清ALT、TBIL、ALB 水平的變化Tab.5 Changes of serum ALT,TBIL and ALB levels beforeand after operation ±s

表5 手術前后血清ALT、TBIL、ALB 水平的變化Tab.5 Changes of serum ALT,TBIL and ALB levels beforeand after operation ±s

注：#P＜0.05

ALT（U/L）術前術后TBIL（μmol/L）術前術后ALB（g/L）術前術后R 組（n=39）59.93±11.90 313.72±110.43#17.85±4.78 33.67±6.69#36.21±4.28 33.61±4.76#C 組（n=38）57.09±12.11 369.64±122.93 16.27±5.30 37.82±7.66 37.76±4.64 31.57±4.08 t 值1.038 2.101 1.374 2.534 1.436 2.017 P 值0.303 0.039 0.173 0.013 0.155 0.047

2.6 術后恢復質量量表QoR?15 及住院時間 R組患者術后恢復QoR?15 評分顯著高于C 組（P＜0.05），且R 組術后住院時間更短（P＜0.05）。見表6。

表6 術后恢復質量評分及住院時間Tab.6 Postoperative recovery quality score and hospital staybetween the two groups ±s

表6 術后恢復質量評分及住院時間Tab.6 Postoperative recovery quality score and hospital staybetween the two groups ±s

注：#P＜0.05；##P＜0.01

組別R 組（n=39）C 組（n=38）t 值P 值QoR?15 評分術后1 d 97.46±12.11##90.09±9.81 2.930 0.004術后2 d 101.68±9.94#97.11±10.03 2.008 0.048住院時間（d）5.42±0.96#5.93±1.09 2.180 0.032

3 討論

加速康復外科（ERAS）已在諸多外科領域獲得成功，ERAS 在臨床實踐中有五個關鍵措施，分別為多模式鎮痛、早期進食、早期下床、控制性液體治療、減少導管留置等，其中圍術期疼痛管理是ERAS 成功實施的關鍵因素［11］。因此，完善的圍術期鎮痛管理對患者的早期康復有著不可忽視的影響。傳統的鎮痛方案主要是以阿片類為主其他藥物作為補救的鎮痛方案，ERAS 在臨床實踐中更多的采取“基于手術類型的鎮痛管理”的理念和“低阿片類、去阿片類”的鎮痛方案，強調了區域阻滯技術用于麻醉/鎮痛的重要性［12?13］。然而，既往常用的硬膜外鎮痛和椎旁阻滯在ERAS 背景下有一定的局限性：近脊柱的操作有發生全脊麻、截癱、低血壓等風險，因而要求凝血功能正常。然而，肝臟手術作為創傷較大的開腹手術，大出血導致的凝血功能異常也使得很多麻醉醫師對鎮痛效果確切的硬膜外麻醉有所顧忌。此外，硬膜外阻滯和椎旁阻滯鎮痛操作對側臥的體位要求較高，只能在術前完成置管操作，會使得手術的接臺時間延長，進而嚴重影響到手術室的周轉效率。

肝臟手術的手術切口范圍主要由來自肋間神經的分支（肋間神經外側皮支和前皮支）共同支配。其中，肋間神經前皮支主要支配區域為腹正中的腹直肌區域。肋間神經外側皮支由肋間神經行至肋骨角時分出，在腋中線斜穿過肋間外肌及前鋸肌至移行至皮下，再分為前、后兩支，支配胸腹部外側的皮膚感覺［14］。因此，在腋中線第6?9 肋前鋸肌深面和腹直肌后鞘注射局麻藥［3，15］，理論上可以阻滯肝臟手術區域的肋間神經的外側皮支和前皮支，為肝臟手術提供相對確切的鎮痛效果。國內已經有學者證實，前鋸肌平面聯合腹直肌鞘神經阻滯可為肝癌開腹患者提供有效的鎮痛，減少患者對阿片類鎮痛藥的需要量，由于肝臟手術后的肝功能改變減緩了藥物代謝，使得區域阻滯的鎮痛時間遠遠超出羅哌卡因藥理學鎮痛時間，能夠提供長達24 h 的有效鎮痛［16］，本研究也取得了類似結果。盡管本研究并未對C 組患者注射生理鹽水作為對照組，但由于R 組的操作均在全麻誘導后進行且術后切口附近覆蓋敷料，故患者和隨訪的研究者雙盲的結果也較為可靠：R 組患者術后24 h 內的NRS 評分均低于C 組，術后24 h 和48 h 的鎮痛藥的需求也顯著減少。

多模式鎮痛通常指通過使用作用于不同時相及靶位的鎮痛藥物和/或鎮痛方法位來獲得最佳鎮痛效果，同時減少單一鎮痛藥物和鎮痛方法的引起的不良反應［17］。其核心在于抑制傷害性刺激通過疼痛傳導通路傳至大腦皮層，從而防止中樞痛覺敏化的發生［18］。本研究顯示，區域阻滯作為多模式鎮痛的重要組成部分，能夠完善上腹部手術的鎮痛效果，使患者平穩度過術后疼痛最為劇烈的階段。盡管兩組患者均取得了較滿意的鎮痛效果，但全麻復合區域阻滯的麻醉方式在減少患者術后對鎮痛藥物的需求，進而減少阿片類藥物導致的術后惡心嘔吐（PONV）等不良反應的發生率方面更具有優勢。此外，SAPB+RSB 對患者的穿刺體位和穿刺時機幾乎無要求，也可術后在麻醉恢復室實施補救鎮痛，不再擠占手術室內時間，提高手術室的周轉效率。相比傳統以阿片藥物為主的鎮痛模式（C 組），R 組患者蘇醒即刻疼痛NRS 評分明顯較低（P＜0.01），TNF?α 和IL?6 水平明顯低于C 組（P＜0.05），有效的抑制炎性因子的釋放，提示復合區域阻滯技術的多模式鎮痛能夠提供更加完善的鎮痛效果。

臨床上常常使用蘇醒時間、PACU 留觀時間、住院天數，疼痛程度、術后并發癥和重要器官功能障礙等客觀指標評估術后患者恢復質量。但是，肝臟手術患者不同程度的肝功能和術中的循環波動能夠影響麻醉藥物的代謝，術后更易發生疼痛、認知功能障礙、PONV 等并發癥。所以，這些客觀指標往往不能夠代替患者的自身主觀感受，完整的恢復質量評估也應包含生理功能、心理功能、情緒以及滿意程度等內容。術后恢復質量量表QoR?15/QoR?40 是國內外應用最為廣泛的患者自我評估量表，評估內容包含了舒適度、生理心理支持、情感和疼痛等主觀指標，具備良好的可靠性和準確性［19］。本研究使用了較為簡捷的QoR?15 量表，隨訪中可在5 min 內獲取相關信息。從統計結果來看，復合區域阻滯的多模式鎮痛方案能夠促進患者的早期康復、縮短術后住院時間，進而減少醫療資源的消耗，提高患者的生活質量。

雖然本研究首次以鎮痛狀況、應激水平和術后恢復質量量表較為全面的研究了全麻復合以區域阻滯為基礎的多模式鎮痛對肝癌開腹手術患者術后康復的影響，但也存在不足之處：首先，本研究的樣本量較小，且數據主要采集于患者住院期間，不能夠完全反映患者的長期轉歸和預后。此外，全麻復合區域阻滯改善了患者的術后肝功能，可能與局麻藥減少肝臟的缺血再灌注損傷有關［20?21］，但其具體效果和機制尚需要更多的臨床研究闡述。

綜上所述，全身麻醉復合以區域阻滯為主的多模式鎮痛方案能夠完善鎮痛效果，減少鎮痛相關不良反應，并有效抑制炎性因子，改善肝癌開腹手術患者的術后早期鎮痛狀況，減少住院時間，值得在臨床推廣應用。