內(nèi)鏡黏膜下挖出術(shù)對胃黏膜下腫瘤患者的臨床價(jià)值分析

劉倩怡，劉智尚，李杰峰，黎嘉妍

中山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東中山 528400

胃黏膜下腫瘤主要包括脂肪瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)源性腫瘤以及胃平滑肌瘤等，良性腫瘤居多，近年來，隨著超聲內(nèi)鏡、胃十二指腸鏡等的普及，胃黏膜下腫瘤檢出率也不斷升高，患者預(yù)后理想。當(dāng)前，黏膜下腫瘤切除手術(shù)包括內(nèi)鏡下手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及開腹手術(shù)等。傳統(tǒng)的開腹性手術(shù)可以徹底摘除黏膜下腫瘤，具有較高的有效性及安全性，且對黏膜下腫瘤部位以及大小等沒有要求，被廣為應(yīng)用，但是伴隨手術(shù)技術(shù)的發(fā)展的逐步深入，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)口較大、術(shù)中容易損傷或切除正常的非病變組織，會(huì)導(dǎo)致胃部形態(tài)的改變及瘢痕形成，不利于患者的后續(xù)恢復(fù)，且當(dāng)腫瘤部位靠近賁門或幽門部位，較大的手術(shù)切除范圍，會(huì)導(dǎo)致賁門和幽門部位的切除，使得正常的胃部功能無法保留。同時(shí)，由于胃粘膜下腫瘤生長在胃的內(nèi)部，腹腔鏡下手術(shù)在視野暴露及手術(shù)指征方面具有較大的局限性。此次研究納入胃黏膜下腫瘤患者76例，均自2018年3月—2019年8月于該院接受診療，探討患者應(yīng)用內(nèi)鏡下治療的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便抽取胃黏膜下腫瘤患者76例，將其隨機(jī)分為兩組，研究組（n=38）男23例，女15例；平均年齡（54.34±10.39）歲。參考組（n=38）男22例，女16例；平均年齡（55.01±10.23）歲。兩組患者臨床資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡檢查確診；具備自主認(rèn)知功能并自愿參與該研究,并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤局部浸潤周圍臟器者；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；有麻醉禁忌證或者手術(shù)切除禁忌證[1]。

1.2 方法

研究組患者實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下挖出術(shù)，將內(nèi)鏡經(jīng)口進(jìn)入患者上消化道內(nèi)并確定具體病變部位，應(yīng)用Dual刀沿病灶周圍對病變部位進(jìn)行標(biāo)記，將甘油果糖及靛胭脂混合液注入黏膜下，應(yīng)用Dual刀炎標(biāo)記點(diǎn)對病灶進(jìn)行縱行切開或者環(huán)形切開，緊貼病灶周圍對血管及組織進(jìn)行剝離，防止瘤體包膜受損，且不能剝除過多組織，確保瘤體的完整性，根據(jù)患者實(shí)際及情況決定是否需要將表面黏膜切除以使黏膜下瘤體組織得到徹底顯露。若出現(xiàn)血管暴露、搏動(dòng)性血管或者創(chuàng)面滲血現(xiàn)象需要實(shí)施電凝止血，對創(chuàng)面進(jìn)行荷包縫合或者鈦夾縫合，將腫塊取出后送病理檢查[2]。

參考組患者實(shí)施內(nèi)鏡消化道全層切除術(shù)，對病變部位進(jìn)行標(biāo)記并行黏膜下注射，將黏膜切開并應(yīng)用IT刀或者Dual刀對病灶周圍血管及組織進(jìn)行剝離，避免瘤體受損，同時(shí)還需要采用電凝聯(lián)合鈦夾止血以保證視野清晰。若瘤體與漿膜層緊貼或者瘤體向腔外生長需要切除漿膜層及固有肌層，然后將瘤體完整切除。應(yīng)用鈦夾封閉較小出血?jiǎng)?chuàng)面，應(yīng)用鈦夾以及尼龍繩縫合較大創(chuàng)面，將腫塊取出后送病理檢查[3]。

術(shù)后2～3 d不可進(jìn)食，逐漸向流食及半流食過渡并為患者提供質(zhì)子泵抑制劑以及抗生素，觀察患者是否存在發(fā)熱、腹脹、黑便等反應(yīng)，若出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象需要延遲進(jìn)食[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間、禁食時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.2圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)穿孔、瘺管形成、出血等并發(fā)癥情況及總發(fā)生率。

1.3.3術(shù)后隨訪情況對兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的術(shù)后隨訪，術(shù)后4周要求患者返院復(fù)查胃鏡，觀察手術(shù)創(chuàng)面愈合情況，隨后通過電話或返院復(fù)查的形式對患者進(jìn)行隨訪，頻率為每月1次，關(guān)注患者創(chuàng)面愈合、腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與參考組患者相比，研究組手術(shù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)均明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）抗生素應(yīng)用時(shí)間（d）禁食時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）研究組（n=38）參考組（n=38）t值P值65.42±10.28 77.82±10.35 5.240<0.05 2.15±0.89 3.36±0.90 5.893<0.05 3.79±0.32 4.84±0.28 15.220<0.05 6.45±1.34 8.57±1.32 6.948<0.05

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組中，1例在術(shù)中發(fā)生穿孔、1例在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)出血，主要表現(xiàn)為黑便、1例在術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)切口感染，并發(fā)癥的總發(fā)生率為7.89%，低于參考組并發(fā)癥總發(fā)生率為21.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)后隨訪情況

對兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月的術(shù)后隨訪工作，術(shù)后4周復(fù)查胃鏡創(chuàng)口皆愈合良好，且未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

3 討論

胃黏膜下腫瘤，多是間質(zhì)瘤。間質(zhì)瘤主要表現(xiàn)形式為邊界清晰，呈局限性、膨脹性生長，偶爾也可見假包膜，瘤體呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，通常質(zhì)地較均勻。若是體積較大，可并發(fā)出血、壞死，甚至引發(fā)大出血，患者發(fā)病后若得不到及時(shí)、有效的治療會(huì)嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量，甚至對患者生命產(chǎn)生極大威脅。間質(zhì)瘤屬于間葉源性腫瘤，患者可通過胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，可向肝臟、腹部轉(zhuǎn)移，患者應(yīng)及時(shí)做病理檢查、免疫組化明確診斷。因此，疾病發(fā)生的早期階段需及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，并根據(jù)疾病危險(xiǎn)度，確定是否需要進(jìn)行放、化療及靶向治療。在胃黏膜下層生長且被黏膜覆蓋的腫瘤即為胃黏膜下腫瘤。消化道下黏膜腫瘤應(yīng)盡早完全切除并送病理檢查以便及早對腫瘤良惡性做出準(zhǔn)確判斷并可方便臨床醫(yī)生根據(jù)病理結(jié)果決定治療方案。術(shù)后患者應(yīng)調(diào)整合理的生活作息，忌食辛辣、刺激性食物，多休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身抵抗力與免疫力。臨床研究結(jié)果顯示[5-7]，胃黏膜腫瘤多數(shù)為良性腫瘤，一般表現(xiàn)為上消化道出血、上腹隱痛、不適等。切除的標(biāo)本一定要送病理,做組織學(xué)檢查,以免誤將已惡變或本是惡性腫瘤不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)行良性腫瘤處理。對于良性息肉，直徑3 cm以下者，可在胃鏡下電切；懷疑惡性者，應(yīng)先多點(diǎn)活檢；多發(fā)性息肉，大者可在胃鏡下用圈套器電切，小息肉可采用氬離子凝固術(shù)(APC)、微波、電凝等分別灼除，并且應(yīng)進(jìn)行胃鏡隨訪，腺瘤性息肉有惡變傾向，均應(yīng)胃鏡下切除。黏膜下腫瘤以大而無蒂居多，大多不能用圈套器切除，而需要外科手術(shù)，可在開腹或腹腔鏡下行腫瘤摘除；對于直徑較小者，則可在胃鏡下切除；對于無癥狀良性腫瘤病人，可隨訪觀察，出現(xiàn)癥狀方考慮手術(shù)。經(jīng)內(nèi)鏡治療消化道息肉的方法，包括高頻電圈套切除、熱活檢鉗摘除、氬氣刀治療、粘膜切除術(shù)或粘膜下剝離術(shù)等。最常用的是高頻電熱活檢鉗摘除及圈套器電凝電切術(shù)，直徑不大于0.6 cm的息肉，用熱活剪鉗摘除最為方便。其他息肉一般都采用圈套器套切，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)息肉后，經(jīng)活檢鉗道送入圈套器，套住息肉蒂部或近根部，使用混合電凝切除息肉。如息肉蒂部粗大，可采用金屬夾或尼龍線結(jié)扎后，高頻電切除術(shù)。廣基息肉可采用先在黏膜下注射適量生理鹽水后切除的方法。大而廣泛的息肉或腺瘤樣病灶，尤其是側(cè)向生長型腫瘤等，可選用內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)在治療胃腸道早癌及癌前病變中具有一定效果，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)是指在內(nèi)鏡下，使用高頻電刀與專用器械，將胃腸道病灶(包括胃腸道早期腫瘤)與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除的目的。ESD由內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)發(fā)展而來的新技術(shù)，技術(shù)成熟，近年已逐漸成為治療胃腸道早癌及癌前病變的有效方法，具有較高的臨床價(jià)值，臨床應(yīng)將該方案作為研究重點(diǎn)并積極推廣。

內(nèi)鏡切除能夠準(zhǔn)確定位較小的胃黏膜下腫瘤，可使胃正常組織切除量得到明顯減少。內(nèi)鏡下黏膜下挖出術(shù)及內(nèi)鏡消化道全層切除術(shù)術(shù)中穿孔前將胃內(nèi)氣體及液體充分吸引干凈，穿孔后可使送氣得到明顯減少，術(shù)后對穿孔進(jìn)行嚴(yán)密縫合，有助于降低腹腔內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，可同時(shí)保證手術(shù)療效以及安全性。內(nèi)鏡黏膜下挖出術(shù)可將固有肌層深層腫瘤完整挖出，術(shù)中應(yīng)用鈦夾等進(jìn)行細(xì)致止血操作，可降低穿孔以及出血率[8-9]。

該次研究中，與參考組患者相比，研究組手術(shù)時(shí)間、抗生素應(yīng)用時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)均明顯更短（P＜0.05）。研究組穿孔等并發(fā)癥總發(fā)生率為7.89%，參考組穿孔、瘺管形成等并發(fā)癥總發(fā)生率為21.05%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低（P＜0.05）這與范曉圓等[10]在相關(guān)研究中得出，患者給予內(nèi)鏡黏膜下挖出術(shù)后，臨床并發(fā)癥發(fā)生率為6.94%明顯低于內(nèi)鏡下的常規(guī)治療術(shù)，與本文所得結(jié)果相近，具有臨床意義。

綜上所述，胃黏膜下腫瘤患者采用內(nèi)鏡黏膜下挖出術(shù)療效確切，經(jīng)濟(jì)、安全且能夠縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。