軟通道引流術治療高血壓腦出血的臨床療效

顧翔

寧德市閩東醫(yī)院神經外科,福建寧德 355000

高血壓腦出血是一種自發(fā)性腦血管疾病，疾病發(fā)作時，患者的腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂，形成腦實質損傷。而血壓的異常升高，是導致腦血管破裂出血的主要原因，與疾病的發(fā)生、進展密切相關。高血壓腦出血發(fā)生后，顱腦內會形成血腫，出現顱內壓升高的發(fā)生，容易發(fā)生嚴重的腦水腫、腦疝，致殘、致死的風險較高[1]。高血壓腦出血患者在病情發(fā)作后，應該及時接受診療。患者的頭痛、視物不清、意識模糊、惡心嘔吐等表現，CT檢查提示為高密度出血陰影，需要立即采取外科治療方法，開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術以及軟通道引流術均可作為選擇。開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術能夠徹底清除血腫，有效減壓，獲得良好的止血效果，但是由于手術創(chuàng)傷較大，治療風險較高，適應證局限，術后易發(fā)生并發(fā)癥，不利于患者的術后恢復。軟通道引流術則是一種微創(chuàng)治療方法，通過定向顱腦鉆顱，對顱內血腫進行穿刺、引流[2]。在實施軟通道引流術的過程中，可以減少手術操作對于腦組織、神經、血管刺激作用，避免造成再損傷。治療過程中，將相對容易抽吸的血腫吸除后，使用尿激酶溶液持續(xù)沖洗血腫腔，置入軟通道進行引流，逐漸將殘余的血腫清除。手術創(chuàng)傷的減小，可以加快患者的術后恢復，縮短其住院時間，同時可以在一定程度上減少住院費用。軟通道引流術的臨床應用，可以在減輕手術創(chuàng)傷的情況下，較為徹底清除血腫，進而有效控制病情進展，保障治療的安全性[3]。方便選取該院2018年7月—2019年6月收治的90例高血壓腦出血患者作為研究對象，探討軟通道引流術在高血壓腦出血臨床治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組研究對象為方便選取90例高血壓腦出血患者，分別接受軟通道引流術、開顱血腫清除術以及小骨窗血腫清除術治療，分別作為A組、B組和C組，各30例。納入標準：①研究經由醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。②經過頭顱CT檢查、CTA檢查確診，符合高血壓腦出血的診斷標準。③格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分6~13分。④符合軟通道引流術、開顱血腫清除術以及小骨窗血腫清除術等手術適應證。排除標準：①術前中、深昏迷。②一側或雙側瞳孔散大。A組中，男/女=19/11；年齡45~75歲，平均（64.72±6.08）歲。B組中，男/女=21/9；年齡46~72歲，平均（65.04±5.73）歲。C組中，男/女=20/10；年齡47~74歲，平均（65.11±5.65）歲。3組研究對象的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

經過常規(guī)檢查（凝血功能、肝腎功能及各項生化指標）后，行頭顱CT檢查，根據CT圖像提示的高密度出血陰影，確定血腫位置、范圍。

A組（軟通道引流術）：觀察CT圖像，在血腫最大體積CT平面，取中心點作為穿刺靶點，并進行標記，同時測量腦組織表面與血腫中心之間的距離。行全身麻醉，患者取仰臥位（頭偏向健側）。在穿刺靶點標記處，將頭皮切開，切口長度為3 cm左右，分離至顱骨表面，暴露顱骨。在顱骨上進行鉆孔操作，切開硬腦膜，并借助固定器，沿腦組織表面，垂直將腦穿針刺入，根據腦組織表面與血腫中心之間的距離，控制刺入長度，控制在預定長度范圍內。刺入腦穿針后，觀察血性液流出情況。使用5 mL注射器，將部分血腫緩慢吸出。將顱腦體外引流系統(tǒng)管道置入，將5~10 mL尿激酶生理鹽水注入，進行灌洗引流，可以有效防止凝血塊堵塞管道。完成上述操作后，實施骨孔填塞、頭皮縫合等操作，將引流管道尾端引出后，與封閉式引流袋連接。術后恢復期間，密切監(jiān)測患者的顱內壓變化。每8~12小時注入4萬單位的尿激酶生理鹽水。根據CT圖像，確認血腫的清除情況。血腫＜10 mL時，可以將引流管拔除。術后持續(xù)進行體征監(jiān)測，實施脫水降顱壓，控制血壓，給予腸外、腸內營養(yǎng)支持、康復治療期間，應用高壓氧治療方法，使用腦神經保護藥物，展開功能康復訓練。

B組（開顱血腫清除術）：根據CT檢查結果，制定手術治療方案。行全身麻醉，對手術部位進行消毒，實施切開頭皮、去除骨瓣和剪開硬腦膜等操作，做去骨瓣減壓切口。在顳上溝處進入，將腦組織分離，觀察血腫腔的實際情況，直接將血腫清除。對出血部位進行止血處理，使用溫生理鹽水進行沖洗，縫合硬腦膜，行腦膜補片減張修補，縫合頭皮。術后持續(xù)進行病情監(jiān)測和康復治療（具體操作同A組）。

C組（小骨窗血腫清除術）：根據CT檢查結果，實施小骨窗血腫清除術進行治療。在顳區(qū)作3~4 cm長度的手術切口，切口平行于外側裂。切開頭皮，在顱骨鉆孔，并擴大成骨窗（直徑3 cm左右）。在硬腦膜上，“十”字剪開，并分離至外側裂，該操作在顯微鏡下進行。經島葉進入血腫腔，實施血腫清除操作，注意保護周圍的血管、神經組織。觀察出血情況，有效予以止血，使用溫生理鹽水沖洗，進行硬腦膜修補、頭皮縫合等操作。術后持續(xù)進行病情監(jiān)測和康復治療（具體操作同A組、B組）。

術后3個月，觀察患者的恢復情況。

1.3 觀察指標

①臨床療效：治療后，觀察患者的術后恢復情況，參照GOS恢復分級標準，評價為恢復良好、中殘、重殘、植物生存。②神經功能：應用神經功能缺損程度量表（NHISS），對患者術前及術后3個月的神經功能進行評價，NHISS評分的降低，反映出患者神經功能改善。③肢體運動功能：應用肢體運動功能Fugl-Meyer評定量表（FMA），對患者術前及術后3個月的肢體運動功能進行評價，FMA評分的提升，反映出患者肢體運動功能的恢復。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的臨床療效比較

A組患者的臨床療效顯著優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者的臨床療效比較

2.2 3組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 3組患者的術后恢復效果比較

治療后的NIHSS評分、FMA評分比較，A組患者的神經功能、肢體運動功能的恢復效果顯著優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者的術后恢復效果比較[（±s），分]

表3 3組患者的術后恢復效果比較[（±s），分]

注：治療前后比較，*P＜0.05；與B組、C組比較比較，#P＜0.05

組別時間NIHSS評分 FMA評分A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）治療前治療后3個月治療前治療后3個月治療前治療后3個月23.14±4.82（14.63±2.67）*#23.08±4.46（17.79±2.08）*23.12±4.09（17.41±3.25）*31.13±5.08（64.29±4.93）*#30.82±4.91（52.49±4.72）*30.79±5.43（55.26±7.07）*

2.4 3組患者的住院時間及住院費用比較

A組住院時間為（14.08±2.67）d，住院費用為（4.02±0.54）萬元。B組住院時間為（28.04±3.91）d，住院費用為（7.49±1.05）萬元。C組住院時間為（27.45±3.51）d，住院費用為（6.72±0.95）萬元。A組住院時間適于B組和C組，A組住院費用少于B組和C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是一種嚴重、危險的腦血管疾病，中老年人是該疾病的高發(fā)人群。高血壓引起的動脈粥樣硬化、血流動力學異常，均會導致腦血管發(fā)生玻璃樣變性、纖維樣變性、局灶性壞死等病理改變，血管壁強度下降。在血壓異常升高的情況下，容易發(fā)生血管破裂出血，情緒激動、過度疲勞、環(huán)境刺激均是可能誘發(fā)疾病發(fā)作的影響因素。高血壓腦出血的發(fā)生和進展的過程中，顱內血腫的形成會對患者的腦組織產生損傷，造成神經功能缺損。一旦形成嚴重的腦水腫，發(fā)生顱內壓增高、腦疝，會極大地增加病情的危險程度，應該盡快的對病情做出診斷，及早實施治療[4]。

高血壓腦出血患者的病情發(fā)作較為急促，意識模糊、惡心嘔吐是常見的癥狀表現。在初步判斷發(fā)生高血壓腦出血后，應該采取影像學手段，利用CT檢查，判斷血腫的位置、范圍，為手術治療的開展提供重要參考。高血壓腦出血在發(fā)生和進展的過程中，顱內形成血腫，對于周圍腦組織形成壓迫，容易引起腦組織水腫，會進一步加劇腦損傷，危害患者的生命健康安全。外科手術方法的應用，主要用于清除血腫，進而對腦組織形成保護，降低腦組織水腫、腦疝的發(fā)生風險[5]。

在高血壓腦出血患者的外科手術治療期間，開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術以及軟通道引流術是常用的手術方式[6]。開顱血腫清除術的實施，按照額顳頂標準，根據患者實際情況，在去除骨瓣或保留骨瓣的情況下，清除血腫、降低顱內壓，可以更加徹底的祛除病灶，獲得良好的治療效果。小骨窗血腫清除術的應用，則是根據血腫的位置，通過顱骨鉆孔，作小骨窗，經骨窗實施血腫清除操作[7]。應用開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術治療高血壓腦出血，可以在直視下實施血腫清除操作，能夠快速、有效地減壓，較為徹底地清除血腫，同時可以獲得滿意的止血效果。但是開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術的創(chuàng)新性大，手術操作難度大、風險高，患者需要承受較大的負擔[8]。與此同時，開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術的適應證較為局限，一般應用于出血部位不深、出血量大的高血壓腦出血患者[9]。

軟通道引流術是一種微創(chuàng)手術方式，借助影像學手段，對于血腫進行定位，確定穿刺靶點。在顱骨上鉆孔，對血腫進行穿刺、引流，一次清除60%~70%的血腫，然后配合使用尿激酶，對血腫進行沖洗，將血腫清除干凈[10]。與開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術等手術方法相比，軟通道引流術的優(yōu)勢在于手術創(chuàng)傷性小，可以在減輕腦損傷的情況下，清除血腫，有效控制病情的同時，有利于患者術后的快速、良好恢復[11]。軟通道引流術適用于丘腦出血、腦室出血等深部出血，適應證更加廣泛。因此，在高血壓腦出血的臨床治療中，應該兼顧手術療效和安全性，為了獲得良好的預后，建議選擇軟通道引流術作為外科手術治療的選擇。

該組研究結果顯示，經過軟通道引流術治療后，A組高血壓腦出血患者中，臨床療效明顯比B組和C組更高。A組中有6.67%的患者出現再出血、感染等并發(fā)癥，明顯低于B組和C組（P＜0.05）。治療3個月后，患者的NIHSS評分由（23.14±4.82）分降低至（14.63±2.67）分，FMA評分由（31.13±5.08）分降低至（64.29±4.93）分，均顯著優(yōu)于B組和C組（P＜0.05）。A組患者的住院時間為（14.08±2.67）d，比B組和C組更短，住院期間花費（4.02±0.54）萬元，比B組和C組更低（P＜0.05），充分反映出軟通道引流術治療高血壓腦出血的優(yōu)勢作用。而B組和C組的術后恢復良好患者比例、并發(fā)癥發(fā)生率、神經功能及肢體運動功能的恢復效果、住院時間以及住院費用相近。軟通道引流術治療高血壓腦出血的臨床療效，優(yōu)于開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術。在門旭喬[12]的臨床研究中，98例高血壓腦出血患者分別接受開顱血腫清除術和立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺引流術治療，接受立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺引流術治療的患者治療3個月后的NHISS評分由（17.32±2.14）分降低至（3.47±1.12）分，顯著低于接受開顱血腫清除術的患者（P＜0.05），凸顯了軟通道引流術治療高血壓腦出血的優(yōu)勢作用。

綜上所述，軟通道引流術是治療高血壓腦出血的良好選擇，既可以徹底清除血腫，還能夠減輕手術創(chuàng)傷，降低手術風險，獲得良好臨床療效的同時，有助于改善患者的預后。