囊腔型肺癌的CT特征動態變化及病理對照分析

楊亞茹，何慧，薛松，李鄭，湯曉明，蔡玉建*

1.南京醫科大學附屬老年醫院放射科，江蘇 南京 210000；2.揚州大學附屬醫院放射科，江蘇 揚州 225001；*通信作者 蔡玉建 caiyujian@yzu.edu.cn

囊腔型肺癌是一種影像學上以薄壁囊腔為主或實性病灶周圍伴有薄壁囊腔的特殊類型肺癌，占非小細胞肺癌的1%～3.7%[1-3]。目前對囊腔型肺癌的報道逐漸增多[4-7]，但如何評估和隨訪肺部囊腔型病變尚缺乏明確的指標，對其特征性CT表現及相應的病理基礎缺乏較深入的認識，常發生誤診、漏診。本研究擬探討囊腔型肺癌的多層螺旋CT（MSCT）特征和動態隨訪變化特點，發現其特異性征象，并探討囊腔的形成機制，以提高本病的診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2020年1月在揚州大學附屬醫院經病理證實的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者，納入標準：①在我院行至少2次胸部MSCT檢查（層厚≤2 mm）；②經肺穿刺活檢或手術后具有明確的病理組織學結果。排除標準：①囊腔位于實性病灶中央，無隨訪病史，不能與空洞鑒別；②囊腔與周圍肺氣腫、支氣管擴張或囊性間質性肺疾病不能區分；③無明確的病理組織學結果。最終納入22例，其中男18例，女4例；年齡41～76歲，平均（66±10）歲；臨床表現：9例咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等；13例無明顯癥狀，因體檢或其他原因偶然發現。15例（68%）有肺氣腫征象，13例（59%）有明確吸煙史。每例患者平均行4次CT檢查（四分位間距2～8次）；初次CT檢查與術前末次CT檢查的平均隨訪時間為27.6個月（四分位間距3.3～99.4個月）。

1.2 檢查方法 采用Siemens Definition AS 64排或Toshiba Aquilion TSX-101A 64排螺旋CT。患者取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。掃描參數：管電壓120 kV，參考管電流121 mA，開啟智能調整mAs，視野300 mm；常規掃描層厚5 mm，層間隔5 mm，矩陣512×512；重建層厚2 mm，重建層間隔1 mm。觀察圖像條件：肺窗窗寬1 600～2 000 Hu，窗位-800～-600 Hu，必要時根據病灶大小與密度采取合適的調窗技術。

1.3 圖像分析 將原始圖像傳至PACS系統，并進行多平面重組，多角度和多方位全面觀察病灶形態、病灶與鄰近結構的關系。由2名具有10年以上影像診斷經驗的醫師分別采用盲法獨立分析圖像。當判定結果有分歧時，由另一位具有30年胸部影像診斷經驗的醫師再次閱片，經協商達成一致。參照Mascalchi等[8]對此類病灶的形態學分型標準，本研究將此病灶分為4型：I型，囊外結節型；Ⅱ型，囊內結節型；Ⅲ型，環形增厚型；Ⅳ型，多發囊腔、結節混合型。

觀察病灶部位（若病灶位于肺外周1/3判定為胸膜下區，否則判定為肺中心區）、病灶邊緣形態（分葉、毛刺）、鄰近結構改變（血管集束征、胸膜凹陷征）；囊腔內壁（光整、不光整）、囊腔內有無分隔（纖維分隔、血管穿行）、囊壁或壁結節成分（實性、亞實性、磨玻璃）。

1.4 病理分析 手術后病理標本采用10%甲醛固定，石蠟包埋、切片、HE染色，于高倍鏡下觀察。由1名具有10年以上工作經驗的病理科醫師閱片。觀察所有標本的病理組織學分類、囊腔的完整性、囊內分隔及其成分、囊壁特點及腫瘤細胞的生長方式等。

2 結果

2.1 病灶部位 右肺上葉6例，右肺中葉1例，右肺下葉2例，左肺上葉9例，左肺下葉4例；16例（73%）位于肺中上葉，明顯多于肺下葉的6例（27%），且以雙肺胸膜下區多見（55%，12/22）。

2.2 初次CT檢查病灶CT表現 病灶形態學分型：I型2例、Ⅱ型1例、Ⅲ型5例、Ⅳ型11例，純磨玻璃結節2例，正常肺組織1例（不列入計算）。本組5例病灶為純薄壁囊腔（囊壁≤0.2 cm），5例囊壁成分為純磨玻璃密度，9例為實性成分，2例為磨玻璃、實性密度混合。MSCT征象見表1。

2.3 術前末次CT檢查病灶CT表現 病灶形態學分型：I型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型4例、Ⅳ型11例，腫塊3例。1例病灶為純薄壁囊腔（囊壁≤0.2 cm），4例為純磨玻璃密度，12例為實性成分（其中3例為腫塊，5例為磨玻璃、實性密度混合。MSCT征象見表1。

表1 初次CT檢查與術前末次CT征象變化情況（例）

2.4 病灶動態CT隨訪 隨著腫瘤進展，9例囊腔型肺癌病灶形態變為不規則形；18例病灶實性成分或磨玻璃密度增多（圖1）；2例囊壁新增磨玻璃密度（圖2）；囊腔縮小7例，囊腔增大8例，未發生明顯變化1例；2例囊腔型肺癌由磨玻璃密度結節演變而來；2例病灶進展為厚壁空洞型肺癌；1例囊腔型肺癌發生在正常肺組織基礎上。

圖1 男，68歲，右肺上葉低分化腺癌。CT橫斷面示病灶呈不規則形，可見分葉，病灶呈多囊結構，囊壁可見磨玻璃密度（箭，A）；隨訪21個月后，病灶增大，囊腔增大（箭頭），囊壁磨玻璃密度增多（箭，B）

圖2 男，69歲，左肺上葉低分化腺癌。病灶形態學分型為Ⅳ型。CT橫斷面示病灶邊緣見毛刺，病灶呈多囊結構，囊壁不均勻增厚，腔內見多個粗大分隔（箭，A）；隨訪40個月后，囊腔縮小，病灶實性成分增多，并可見磨玻璃密度（箭，B）

11例病灶形態學分型發生改變：①1例病灶囊腔縮小，囊壁環形增厚，形態學由I型演變為Ⅲ型。②隨訪中1例病灶囊壁不規則環形增厚，腔內分隔增厚，病灶由Ⅱ型變為Ⅳ型。③2例病灶囊腔縮小，囊壁實性成分增多，由Ⅲ型演變為Ⅱ型。其中1例隨訪2個月后囊腔增大，囊壁未見增厚，52個月后發現病灶囊腔明顯縮小，囊壁不規則增厚，并出現壁內結節（圖3）。④1例病灶囊腔增大，囊壁環形增厚，磨玻璃密度增多，形態學分型由Ⅳ型演變為Ⅲ型。⑤2例病灶實性成分逐漸增多，囊腔逐漸縮小，最終進展為厚壁空洞型肺癌（圖4）。⑥2例囊腔型肺癌由磨玻璃密度結節演變而來，開始出現囊腔的隨訪時間間隔分別為55個月、20個月，其中1例變為Ⅱ型（圖5），1例變成Ⅳ型。⑦1例囊腔型肺癌由正常肺組織進展而來，隨訪37個月后，左肺上葉出現薄壁空腔；24個月后病灶進展為實性腫塊。

圖3 男，55歲，左肺下葉腺癌。CT矢狀面示病灶呈類圓形，形態規則，壁薄（≤0.2 cm），囊腔內壁光整（箭，A）；52個月后病灶邊緣可見分葉，囊腔見壁內實性結節（箭，B）

圖4 男，67歲，右肺下葉背段鱗癌。CT橫斷面示右肺下葉一薄壁空腔影，囊腔外壁不光整（箭，A）；隨訪5個月后，病灶囊腔增大，囊腔壁增厚，囊腔內見數條分隔（箭，B）；29個月后病灶進展為實性腫塊，腫塊內見空洞、液化、壞死（星號，C）

圖5 男，73歲，左肺下葉中分化腺癌。CT橫斷面示左肺下葉見一純磨玻璃密度結節影（箭，A）；隨訪54個月（B）、78個月（C）后，病灶增大，形態不規則，出現囊腔（箭，B），囊壁實性成分逐漸增多，囊腔內壁不光整（箭，C），腔內見分隔，演變為Ⅱ型

2.5 病灶影像表現及病理表現 所有患者均經手術切除或穿刺活檢病理檢查證實為肺癌，除2例為鱗癌外，其余均為腺癌，包括浸潤性肺腺癌19例、原位癌1例。選取在本院進行手術的9例進行病理切片與CT圖像對比：8例CT示病灶形態不規則，囊壁厚薄不均；病理鏡下5例表現為腫瘤細胞浸潤范圍及方向不同，6例囊壁見纖維組織和（或）肺血管結構。7例CT示囊壁為實性成分；病理鏡下見肺泡腔內被腫瘤細胞填充；而2例CT示囊壁為磨玻璃密度；病理鏡下表現為腫瘤細胞沿肺泡壁生長，未完全填充肺泡腔。4例病理鏡下觀察到囊腔內由腫瘤細胞產生的纖維組織、支氣管或肺血管結構，與CT圖像上病灶表現為囊腔內分隔相對應。

3 討論

目前，囊腔型肺癌的發病機制尚未完全闡明，其含氣囊腔的本質是空洞還是空腔，僅根據影像學表現難以判斷[9-10]，需要依據病理表現和CT動態隨訪變化特點判定其性質。

3.1 囊腔型肺癌的CT征象 本組囊腔型肺癌的發生部位以雙肺中上葉好發，且多見于胸膜下區。病灶除有分葉、毛刺、胸膜凹陷征、血管集束征等周圍型肺癌的典型征象外，還主要表現為囊壁不均勻增厚、囊腔內壁不光整、囊腔內分隔等。本研究中，形態學分型Ⅳ型最多見，可能與囊腔型肺癌的生物學特點有關，同時此征象也可作為與其他良性囊性病變的重要鑒別點。

3.2 囊腔型肺癌的動態變化及病理基礎 既往研究表明，囊腔型肺癌的形成機制可能是纖維組織或腫瘤細胞增殖致細支氣管管腔阻塞形成“活瓣”效應[2,11-12]。病灶的實性成分鏡下多表現為肺泡腔內被腫瘤細胞填充，而磨玻璃密度鏡下表現為腫瘤細胞沿肺泡壁生長，肺泡腔未被完全堵塞[13]。CT表現為形態不規則、囊壁厚薄不均，這是由于腫瘤細胞向周圍生長蔓延的程度與范圍不同所致[9,13-14]。望云等[15]研究發現：腫瘤細胞易侵犯肺泡壁，多個肺泡腔破壞、融合，上皮襯腫瘤細胞，導致囊腔內壁不光整，囊腔內粗細不均的分隔為纖維血管組織及癌細胞成分，與本研究結果一致。

動態隨訪過程中，11例病灶形態學分型發生改變；9例囊腔型肺癌病灶形態變為不規則形；18例病灶實性成分增多；囊腔縮小7例，囊腔增大8例，2例演變為厚壁實性腫塊。Tan等[11]研究發現：隨著囊腔型肺癌的進展，CT可表現為壁內、壁外結節或囊壁磨玻璃影。通過腫瘤細胞沉積的大量纖維組織可導致局部結構變形和囊壁不規則。Zhang等[3]研究發現：隨著腫瘤生長，囊腔可逐漸消失、閉塞，形成實性腫塊，當實性腫塊的腫瘤生長速度超過腫瘤血管的新生時，腫塊內部可發生不同程度的液化壞死，導致薄壁或厚壁空洞形成，與本研究中病灶演變過程一致。

既往研究發現，囊腔型肺癌多發生在已形成薄壁空腔的基礎上[16-19]。也有研究表明，薄壁囊腔可由早期顯微鏡下可見的腫瘤細胞誘導產生，隨著腫瘤進展，軟組織成分逐漸增多，可通過影像學檢查呈現[15]。本組2例囊腔型肺癌由磨玻璃密度結節演變而來。1例病灶在表現正常的肺組織上形成薄壁囊腔，繼而演變為實性腫塊，國內鮮有相關報道，可能與早期顯微鏡下腫瘤細胞的誘導有關，但尚缺乏此方面的病理研究。Araki等[20]報道40歲以上患者中8%可出現肺良性囊性病變。但本研究結果表明，當囊腔未顯示出惡性征象時，特別是正常肺組織內新增的薄壁囊腔，仍然需要對患者進行CT隨訪檢查。在隨訪過程中，若出現囊腔數量增加、囊腔內分隔增多、囊壁實性成分增多或新增磨玻璃密度，需考慮肺癌的可能，應及時干預。

3.3 本研究的局限性 本回顧性研究納入樣本量較少，未詳細觀察和記錄病灶的病理學表現，不利于評估囊腔型肺癌的總體發病率及隨訪中病灶的演變特點。今后通過較大樣本量的CT與組織病理學對照觀察和分析，更全面地了解和掌握囊腔型肺癌的特征。

總之，囊腔型肺癌是一種特殊類型的囊腔類肺癌，以腺癌居多，其主要征象為邊緣不規則、多囊、囊壁厚薄不均、壁結節、囊內分隔。連續隨訪、前后對照觀察囊腔性病變的動態演變對提高囊腔類腫瘤的診斷準確性有重要價值。