胎兒側腦室前角間距與雙頂徑比值對完全性胼胝體缺失的診斷價值

相光華，黃苑銘*，繆華章，何敬華，徐玲，鄧雪紅，鄭麗

1.廣東省婦幼保健院超聲診斷科，廣東 廣州 510010；2.廣東省婦幼保健院保健部，廣東 廣州 510010；3.廣東省婦幼保健院藥學部，廣東 廣州 510010；*通信作者 黃苑銘 feiyongjun@126.com

胼胝體發育不全是一種較少見的先天性中樞神經系統畸形，發病率約為0.35%，常合并其他系統胎兒畸形[1-2]。根據胼胝體胚胎發育停滯的時期，將胼胝體發育異常分為完全性胼胝體缺失、部分性胼胝體缺失、胼胝體發育不良[3]。胼胝體是連接左、右大腦半球的白質束，作為人類腦神經系統重要的連接通路，主要負責協調、傳遞和整合兩側大腦半球間的信息[4]；另外，胼胝體功能還與雙手運動、感覺、記憶、檢索、語言和聽覺功能有關，尤其對視覺信息的傳遞有重要意義[5]。因此，對于胼胝體發育狀況的評價一直是研究熱點。在對胼胝體發育不全的相關研究中，完全性胼胝體缺失報道較多[6]。本研究擬比較正常胎兒與完全性胼胝體缺失胎兒側腦室前角間距、雙頂徑、側腦室前角間距與雙頂徑比值范圍，探討超聲篩查胎兒完全性胼胝體缺失的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月－2019年6月于廣東省婦幼保健院超聲診斷科行常規產前超聲檢查的孕婦324例，其中53例妊娠20+3～32+4周確診為完全性胼胝體缺失胎兒作為研究組，271例妊娠20～32+6周正常單胎作為對照組。研究組納入標準：①單胎妊娠，末次月經準確，月經周期規律，早期超聲估測孕周與實際孕周相符；②產前超聲檢查及胎兒頭顱MRI檢查均診斷為胎兒完全性胼胝體缺失，尸檢解剖證實或引產/出生后MRI或CT證實。對照組納入標準：①單胎妊娠，末次月經準確，月經周期規律，早期超聲估測孕周與實際孕周相符；②孕婦無合并癥及妊娠相關性疾病；③胎兒雙頂徑測量切面獲取準確的側腦室前角間距及雙頂徑數據；④產前超聲檢查與正常胎齡相符，產前篩查無結構異常；⑤產后Apgar新生兒評分8～10分，出生后無搶救及吸氧史，發育及外觀指標正常；⑥隨訪出生后至6個月發育良好。本研究經醫院倫理委員會審核，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10、GE Voluson E8、GE Voluson E6等彩色多普勒超聲儀，經腹部二維凸陣或三維容積探頭，頻率2.0～7.0 MHz，納入胎兒在圖像存檔和傳輸系統進行回顧性分析。測量胎兒側腦室前角間距與雙頂徑，獲得正常胎兒及完全性胼胝體缺失胎兒的側腦室前角間距，計算雙頂徑及側腦室前角間距與雙頂徑比值。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件，計量資料以±s表示。以孕周為區組因素，研究組和對照組的組間比較采用隨機區組設計的方差分析，不同孕周組間比較采用兩樣本t檢驗，多次假設檢驗的P值采用Bonforonni法校正。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組側腦室前角間距比較 研究組胎兒側腦室前角間距18～31 mm，對照組為9～23 mm。方差分析結果顯示，研究組胎兒側腦室前角間距顯著大于對照組，差異有統計學意義（F=581.162，P＜0.001），不同孕周間胎兒側腦室前角間距差異有統計學意義（F=51.748，P＜0.001）。研究組相同孕周胎兒側腦室前角間距均顯著大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著孕周增加，兩組胎兒側腦室前角間距逐漸增寬，見圖1。

2.2 兩組雙頂徑比較 研究組胎兒雙頂徑45～84 mm，對照組為43～90 mm。方差分析結果顯示，研究組與對照組胎兒雙頂徑差異無統計學意義（F=0.468，P＞0.05），不同孕周間兩組雙頂徑差異有統計學意義（F=229.867，P＜0.001）。孕21、28、30、31周兩組胎兒雙頂徑差異有統計學意義（P＜0.05），其余孕周組間差異均無統計學意義（P＞0.05），見圖1。

2.3 兩組側腦室前角間距與雙頂徑比值比較 研究組胎兒側腦室前角間距與雙頂徑比值0.30～0.46。對照組為0.18～0.29。方差分析結果顯示，研究組胎兒側腦室前角間距與雙頂徑比值顯著大于對照組，差異有統計學意義（F=731.615，P＜0.001），不同孕周間胎兒側腦室前角間距與雙頂徑比值差異亦有統計學意義（F=2.159，P＜0.014）。研究組相同孕周胎兒側腦室前角間距與雙頂徑比值均顯著大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 研究組與對照組側腦室前角間距、雙頂徑及兩者比值在不同孕周的變化

2.4 完全性胼胝體缺失胎兒典型顱腦間接超聲圖像及正常胎兒顱腦超聲圖像對比 研究組胎兒顱腦全部表現為透明隔腔消失（圖2）；52例（98%）胎兒雙側側腦室擴張呈淚滴樣；14例（26%）胎兒第三腦室擴張并上抬；50例（94%）胎兒側腦室前角間距/雙頂徑比值增大。正常胎兒超聲影像見圖3。

圖2 女，26歲，胎兒胼胝體完全缺失。A.透明隔腔消失（CSP），胼胝體缺失胎兒側腦室前角間距（L1），側腦室后角呈淚滴狀擴張（LV）；B.第三腦室擴張并上抬（TV）

圖3 女，26歲，胎兒出生后隨訪6個月，發育良好。A.正常胎兒側腦室前角間距（L2）；B.正中矢狀切面正常胼胝體結構（CC）

3 討論

胼胝體是連接左、右大腦半球的一種腦白質束狀結構，通常發育遲于其他腦結構，約在妊娠8周開始形成，正常的生長順序為從前到后。胼胝體從前向后生長18～20周時即發育完成[7]。胎兒胼胝體發育不全的篩查診斷適合在20周以后進行[8]。國內關于胼胝體的產前超聲篩查多在22～28周進行，由于胎位、孕婦羊水量、腹壁脂肪及超聲分辨率等因素的影響，直接觀察胼胝體結構有一定的難度[11]。由于胼胝體發育在妊娠20周前完成，因此本研究選擇20周作為開始篩查孕周。此外，產前超聲篩查在妊娠22～28周，晚孕期篩查一般選擇妊娠32周，完全性胼胝體缺失在晚孕期32周篩查時間接征象明顯，基本無漏診；但妊娠35～37周時側腦室前角觀察相對較困難，因此本研究剔除了33周以后較難觀察孕周的病例。

胼胝體發育過程一旦受到環境或遺傳因素的干擾，即可導致胼胝體結構發育異常。根據有無伴發其他畸形，胼胝體發育不全分為單純性胼胝體缺失和復雜性胼胝體缺失。不同類型胼胝體異常預后差異大。完全性胼胝體缺失通常發生于胚胎形成的早期，部分性胼胝體發育不良多發生于妊娠晚期[9]。妊娠晚期對胼胝體觀察困難，部分性胼胝體缺失及胼胝體發育不良產前征象不典型，部分性胼胝體缺失或胼胝體發育不良在產前報道率相對較低，其原因為存在這些部分性胼胝體缺失的病例臨床癥狀可能相對較輕或出現較晚，未及時發現。完全性胼胝體缺失發現病例最多。

目前，中晚孕期對胎兒胼胝體超聲觀察和評估方法的研究主要分為二維超聲和三維超聲。二維超聲檢查胼胝體主要通過橫切面掃查法、正中矢狀切面法和冠狀切面法。超聲檢查正中矢狀切面法和冠狀切面法，獲取方法是將探頭對準胎兒前囟做顱腦正中矢狀切面或冠狀切面掃查，需要在特定的胎位時，對胎位要求極高、檢查難度大、耗時長、對超聲醫師的經驗依賴性強。三維超聲通過最易獲取的二維顱腦橫切面重建胼胝體正中矢狀切面，但是三維重建獲得的圖像質量較二維圖像差，從而影響對胼胝體異常的診斷[3]。本研究選取顱腦橫切面的原因是其為國際婦產超聲學會推薦采用的顱腦常規掃查切面，其獲取方法簡單、方便快捷。目前在臨床工作中常使用顱腦橫切面實現顱內結構的常規篩查[3]。

產前超聲篩查過程中可發現一些完全性胼胝體缺失的間接征象，對完全性胼胝體缺失的診斷至關重要。完全性胼胝體缺失橫切面掃查的超聲間接征象主要包括：①可見腦室前角及外部向外展開，不再向中線靠攏，結構出現異常，并且兩側的腦室表現為平行狀態；②側腦室后角發生擴張，側腦室前角和腦室體變窄，并且在前角處形成淚滴狀角峰；③第三腦室上移并擴張，徑線變大，中線區域呈現出囊腫狀影像；④透明隔腔消失；⑤大腦鐮和側腦室之間有腦回回聲，判斷胼胝體是否缺失[10-11]。本組53例完全性胼胝體缺失患兒中顱腦表現為透明隔腔消失（100%）、雙側側腦室擴張呈淚滴樣（52例）、第三腦室擴張并上抬（26%）、側腦室前角間距/雙頂徑比值增大（94%）等間接征象。透明隔腔、雙側側腦室擴張呈淚滴狀及側腦室前角間距/雙頂徑比值增大診斷完全性胼胝體缺失敏感度很高。透明隔腔與胼胝體胚胎發育密切相關，二維超聲掃查透明隔腔消失等間接征象，常提示胼胝體缺失[12]。本組53例完全性胼胝體缺失中，15例在晚孕期篩查時才確診，考慮為：①超聲檢查醫師對完全性胼胝體缺失的圖像認識不足；②部分完全性胼胝體缺失病例橫切面間接征象不典型；③超聲檢查醫師發現胎兒透明隔腔減小或消失時，采用顱腦冠狀面及矢狀面觀察胼胝體，但孕周較大時該方法對胼胝體顯示率低，增加了中孕期漏診的概率；④孕婦未進行正規產檢，產檢發現完全性胼胝體缺失時已是晚孕期。本研究顯示隨著孕周增加，完全性胼胝體缺失及正常胎兒的側腦室前角間距均增寬。研究組胎兒側腦室前角間距及側腦室前角間距與雙頂徑比值顯著大于對照組，其原因可能為胼胝體是大腦半球間最主要的髓質纖維集合體，連接兩側的大腦半球，形成側腦室頂。胼胝體缺失時，側腦室前角向外移位，兩側側腦室前角彼此分離，不再向中線靠攏呈平行狀態，導致側腦室前角間距增大，從而導致側腦室前角間距與雙頂徑比值增大[7]。另外，271例對照組胎兒側腦室前角間距與雙頂徑比值均＜0.3，53例研究組胎兒側腦室前角間距與雙頂徑比值均≥0.3，超聲診斷符合率較高，因此側腦室前角間距與雙頂徑比值≥0.3可以作為篩查完全性胼胝體缺失的一個有效觀察指標。該方法可為產前篩查胎兒完全性胼胝體缺失帶來極大的方便。

本研究的局限性：①目前鮮有研究采用此方法評估完全性胼胝體缺失；②對照組及研究組納入樣本量較少，還需大樣本研究進一步評估；③本研究未詳細闡述部分性胼胝體缺失和胼胝體發育不良，在日后篩查工作中有待進一步觀察；④正常胎兒中是否雙側側腦室前角間距與雙頂徑比值也可≥0.3，有待于在以后的工作中進一步探討。

隨著超聲儀器分辨率不斷提高及產前超聲技術的發展，超聲檢查成為胎兒中樞神經系統畸形篩查的重要方法。復雜性胼胝體發育不全預后極差，主要取決于合并畸形的種類；而單純性胼胝體發育異常胎兒，可以全無癥狀，或表現為輕度語言、運動、學習障礙，甚至嚴重的神經、智力發育遲緩、癲癇、自閉癥[3]。超聲篩查發現胼胝體發育異常時，仔細篩查有無其他結構異常，結合MRI及染色體檢查，做出可靠的診斷，為優生優育提供重要的決策依據。