產前超聲提示孤立性透明隔腔寬度異常的臨床意義

李潔，王晨靜，李涵，常明蘭，栗河舟，張華，朱功升

1.鄭州大學第三附屬醫院超聲科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第三附屬醫院產前診斷中心，河南 鄭州 450052；3.鄭州大學第三附屬醫院放射科，河南 鄭州 450052；*通信作者 李潔 1500744435@qq.com

透明隔腔是胎兒超聲中樞神經系統檢查指南中要求必須觀察的結構，是產前標志中樞神經系統是否正常發育的重要結構[1]，在孕18～37周、雙頂徑44～88 mm時可顯示透明隔腔[2]。胎兒透明隔腔寬度異常可能提示中樞神經系統發育異常、胎兒預后不良等，目前對于孤立性透明隔腔寬度異常研究較少，臨床意義尚不明確。本研究擬對產前超聲提示孤立性透明隔腔寬度異常的圍生兒進行隨訪，觀察其結局，探討產前超聲提示孤立性透明隔腔寬度異常的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月—2019年1月于鄭州大學第三附屬醫院超聲科經產前系統超聲檢查發現的270例孤立性透明隔腔寬度異常胎兒，將透明隔腔寬度≥10 mm的30例胎兒分為增寬組，≤2 mm的207例胎兒分為狹小組，透明隔腔未顯示的33例胎兒分為未顯示組[2-3]（圖1）。納入標準：產前超聲會診后僅提示透明隔腔寬度異常；排除標準：產前超聲會診后發現合并其他神經系統發育異常和（或）其他系統發育異常。孕婦年齡18～44歲，平均（28.7±4.2）歲。71例接受胎兒頭顱MRI檢查，其中增寬組11例，未顯示組23例，狹小組37例。37例接受產前羊水穿刺檢查，其中增寬組6例，未顯示組12例，狹小組19例。本研究經鄭州大學第三附屬醫院倫理委員會審核通過（2020-132-01），所有孕婦均知情同意。

圖1 女，23歲，孕30+1周，超聲示小腦水平橫切面透明隔腔增寬（星號），測值為10.9 mm（A）。女，29歲，孕26+2周，超聲示小腦水平橫切面透明隔腔（星號）狹小，寬度為1.7 mm（B）。女，27歲，孕23+3周，超聲示小腦水平橫切面透明隔腔未顯示（C）；同一胎兒正中矢狀切面顯示胼胝體（箭，D）

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 使用GE Voluson E8實時三維彩色多普勒超聲診斷儀，RM6C/C4-8-D腹部容積探頭，頻率分別為2.0～6.0 MHz、2.0～8.0 MHz。常規對胎兒進行系統產前超聲檢查，對超聲發現透明隔腔異常胎兒，詳細檢查中樞神經系統。透明隔腔寬度異常時，對顱內毗鄰結構如胼胝體、側腦室、丘腦等進行檢查，重點觀察胼胝體的大小及形態。由至少2名具有5年以上產前超聲診斷經驗的主任醫師進行會診，意見不一致時，由多名產前超聲診斷醫師進行會診。

1.2.2 MRI檢查 使用Siemens SKY RA3.0T超導磁共振儀，8通道控陣表面線圈。掃描序列：①半傅里葉單激勵快速自旋回波序列（HASTE）：TR 1 400 ms，TE 63 ms，FA 120°，層厚4 mm，層間距2 mm，FOV 437 mm×400 mm；②真實穩態進動快速成像（true FISP）序列：TR 719 ms，TE 2.3 ms，FA 57°，層厚4 mm，層間距2 mm，FOV 383 mm×350 mm；分別掃描軸位、冠狀位、矢狀位。由2名高年資放射診斷醫師共同分析圖像，重點觀察透明隔腔及其毗鄰結構。

1.2.3 羊水穿刺檢查 術前充分告知孕婦手術風險，簽署知情同意書。羊水細胞進行常規培養、制片、G帶顯帶核型分析；CytoScan750k芯片檢測全基因組拷貝數變異；使用全外顯子組高通量測序進行檢測，針對變異位點，利用Anno變異位點注釋解讀軟件和XYGeneRanger變異位點檢測軟件進行分析，Sanger測序驗證變異位點。

1.2.4 隨訪 所有孕婦定期隨訪至產后，隨訪存活新生兒時間截止至2020年9月，隨訪內容包括運動功能、視神經評估、認知功能等，記錄臨床結局。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件，符合正態分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果 產后有效隨訪222例。

2.1.1 增寬組 增寬組30例透明隔腔寬度10～12.5 mm，平均（10.70±0.84）mm，1例為18-三體選擇引產；1例發現存在FGFR3基因c.749C＞G雜合突變選擇引產。1例為雙胎之一選擇性胎兒生長受限，分娩孕周為34周，出生體質量1 200 g，產后因新生兒呼吸窘迫綜合征入新生兒重癥監護室，2月齡時肌力稍弱，隨訪至19月齡發育與同齡兒相同。7例產后失訪，20例隨訪至產后4～29個月，生長發育與同齡兒相同，預后良好。

2.1.2 未顯示組 未顯示組11例存在狹小的透明隔腔，產后隨訪至3～24個月預后良好。2例后期產檢發現側腦室輕度增寬，1例發現宮內生長受限，6例產后失訪，16例隨訪至產后2～27個月生長發育與同齡兒相同，預后良好。

2.1.3 狹小組 狹小組95例透明隔腔狹小者后期超聲復查透明隔腔寬＞2 mm。1例胎兒CMA檢查發現染色體2q13區段檢出489 k缺失片段，父母驗證該缺失片段遺傳自父親，孕婦決定繼續妊娠，隨訪至產后4月齡生長發育與同齡兒相同。33例失訪，173例隨訪至產后4～29個月生長發育與同齡兒相同，預后良好。

2.1.4 MRI檢查結果 未顯示組23例行胎兒頭顱MRI檢查，其中11例發現狹小的透明隔腔。增寬組11例行胎兒頭顱MRI檢查，其中發現1例超聲漏診的胼胝體部分缺失，其余與超聲檢查結果一致。

2.1.5 羊水穿刺檢查結果 增寬組6例接受產前羊水穿刺檢查，其中1例為18-三體；1例MRI檢查發現胼胝體壓部缺如，染色體檢查發現存在FGFR3 基因c.749C＞G雜合突變，與Muenke綜合征和常染色體顯性遺傳疾病嚴重軟骨發育不全伴發育遲緩和黑棘皮病相關，父母驗證未檢測到相同位點基因異常，該胎兒為新發突變。狹小組19例接受產前羊水穿刺檢查，其中1例核型為arr[GRCh37]2q13（110 876 776-111 366 256），父母驗證發現該缺失片段遺傳自父親。

2.2 3 組產前中孕期檢出率、高齡風險、不良妊娠結局比較 增寬組超聲檢出胎齡19.1～36.0 周，平均（32.9±4.4）周，未顯示組超聲檢出胎齡19.3～34.7周，平均（25.6±4.1）周；狹小組超聲檢出胎齡19.0～28.6周，平均（23.0±1.7）周。增寬組超聲中孕期檢出率較未顯示組、狹小組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。增寬組、未顯示組、狹小組高齡孕婦比率差異無統計學意義（P＞0.05）。增寬組中2例染色體檢查陽性選擇終止妊娠，其余妊娠結局均良好，組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組產前中孕期檢出率、高齡風險、不良妊娠結局比較[例（%）]

3 討論

透明隔腔是位于兩側透明隔小葉中間的液體腔隙，起源于胚胎的前聯合板，孕12周開始發育，至孕17周發育完成。透明隔是邊緣系統的重要組成部分，與內側邊緣回路和基底外側邊緣回路均有明顯的連接[4-5]。透明隔腔異常往往提示合并其鄰近組織發育異常或破壞，其預后取決于原發畸形的嚴重程度[6-9]。目前多用寬度評估透明隔腔的發育情況，公認的參考范圍是2～10 mm[2]，也有學者采用同孕周兒透明隔腔寬度平均值的2個標準差作為臨界值。

超聲檢查發現透明隔腔寬度異常時，仔細掃查排除合并其他畸形時診斷為孤立性透明隔腔寬度異常，其預后存在一定爭議。Pilliod等[10]對15例產前診斷為孤立性透明隔腔未顯示胎兒進行研究，2例產后證實為視-隔發育不良，8例活產兒隨訪至最大4歲，其中1例視神經發育異常，7例無嚴重并發癥，并建議產前提高對視神經的重視。Vawter-Lee等[11]對8例產前診斷為完全性孤立性透明隔腔未顯示胎兒的研究結果發現：孤立性透明隔腔未顯示胎兒行MRI及視神經、內分泌檢查排除合并其他畸形后，多數預后良好。Cooper等[7]對18例孤立性透明隔腔小（小于同孕周兒平均值的2倍標準差）及6例透明隔腔增寬（大于同孕周兒平均值的2倍標準差）胎兒隨訪至中位年齡26.5個月，預后均良好。

本研究結果與上述研究結果一致。此外，本研究發現孤立性透明隔腔增寬檢出孕周通常在晚孕期，可能由于中孕期及晚孕早期透明隔腔寬度與雙頂徑存在相關性，透明隔腔寬度隨雙頂徑增加而增加，而中孕期仍選用10 mm作為增寬的臨界值，可能存在中孕期透明隔腔寬度已經大于相應孕周的2個標準差而被忽略[2,12-14]。透明隔腔狹小組中95例在后期產檢中發現透明隔腔寬度發育正常，由于部分胎兒透明隔腔腔化時間較晚，此時以2 mm作為狹小的臨界值可能會造成過度診斷，因此超聲發現透明隔腔狹小時應仔細篩查周圍組織結構的發育，不建議將透明隔腔狹小作為單獨診斷，以免給孕婦及臨床醫師帶來不必要的困惑。產后隨訪發現活產兒運動、智力發育與同齡兒相同，預后良好。本研究未發現視神經發育異常患兒，可能與隨訪時間內尚未表現出臨床癥狀有關，視神經異常的產前及產后影像學診斷存在一定的挑戰，需要在產后對其視神經進行影像學及功能學檢查綜合評估確診。部分病例通過電話隨訪，缺乏專業的量化評估，父母主觀認知可能存在偏差。

產前超聲與MRI診斷的一致性較高，MRI的軟組織分辨率高、不受胎兒體位及孕婦腹壁脂肪層厚度等的影響，可以對超聲難辨別的細微結構異常進行補充診斷，產前超聲聯合MRI診斷可以提高診斷準確性[15-18]。超聲提示孤立性透明隔腔未顯示時，MRI可能發現存在狹小的透明隔腔。MRI補充診斷了增寬組1例超聲漏診的胼胝體部分缺失胎兒，該胎兒胼胝體外-外長徑在同孕周兒正常區間內，且缺失體積較少，無超聲間接征象支持診斷。透明隔腔異常與基因的相關性研究較少，可能與非整倍體存在相關性[19]；Chaoui等[20]研究發現22q11微缺失胎兒中，除常見心臟發育畸形外，還可能合并透明隔腔增寬。本研究未發現與孤立性透明隔腔異常相關基因，可能由于樣本量較少，其相關性有待大樣本研究進一步探討。

總之，透明隔腔是胎兒中樞神經系統檢查的重要結構，產前超聲提示孤立性透明隔腔寬度異常可建議行MRI及羊水穿刺檢查。排除合并其他畸形的透明隔腔寬度異常圍生兒近期預后良好，遠期預后需進一步研究。后續研究需納入更多的研究對象，規范隨訪流程及評估指標，對納入對象進行長期隨訪，為臨床提供更加科學可靠的信息。