重癥醫(yī)學科臨床帶教應用CBL 結合PBL 模式的分析

吳鐵軍，蘇建斌，劉軍，暨朝林，楊年

瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院急診科，湖南瀏陽 410300

重癥醫(yī)學科是醫(yī)院危重癥患者搶救治療的重要科 室，具有收治患者病因復雜、涉及學科較多、病理生理基礎差異較大等特點，具有較為特殊的診療流程和理論指導體系[1-2]。 因此，重癥醫(yī)學科的臨床教學往往涉及多學科知識，不僅要求學生關注疾病的生理病理過程，更要保證細胞代謝的穩(wěn)定狀態(tài)以及器官功能的平衡情況。伴隨現(xiàn)階段社會和醫(yī)療的不斷發(fā)展進步，對于醫(yī)學人才的要求也不斷提高，常規(guī)教學模式往往無法滿足現(xiàn)階段醫(yī)學教學需求，也同樣對重癥醫(yī)學科的臨床帶教工作提出了挑戰(zhàn)[3]。為進一步提升重癥醫(yī)學科帶教效果，開展CBL結合PBL 模式十分必要。 CBL 教學是以案例為基礎的教學，而PBL 教學主要是以問題為基礎的教學。 CBL 結合PBL 模式是臨床教改中應用較為廣泛的兩種教學模式，將其應用于重癥醫(yī)學科教學中，有利于適應新時代，創(chuàng)造高標準、高質(zhì)量的醫(yī)學人才[4-5]。 該研究選取于該院2019 年9 月—2020 年9 月重癥醫(yī)學科實習的72 名學生進行分析， 旨在探討在重癥醫(yī)學科臨床帶教中應用CBL 結合PBL 模式的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇72 名于該院重癥醫(yī)學科實習學生。 入選對象根據(jù)教學模式差異性均分為兩組。對照組（n=36）中女性學生33 名，男性學生3 名；年齡最高24 歲，最低20 歲，平均（22.02±0.73）歲。 研究組（n=36）中女性學生34 名，男性學生2 名；年齡最高25 歲，最低20 歲，平均（22.12±0.86）歲。 經(jīng)統(tǒng)計學工具對兩組學生基線資料（性別、年齡）進行檢驗后對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示具有分組研究價值。

1.2 方法

對照組學生開展常規(guī)帶教：由教師根據(jù)教學大綱和科室規(guī)范進行臨床示教，講解危重癥疾病知識，授課60 min/次，2 次/周。

研究組學生在對照組基礎上予以CBL 結合PBL 模式：①教學前準備：入科后講解CBL 結合PBL 模式相關知識，幫助學生了解具體教學方法、流程，幫助學生逐漸適應新興教學模式。 根據(jù)教學大綱要求進行臨床示教，講解危重疾病基礎知識和重點、難點知識，喚醒學生對危重癥理論知識的記憶。②以案例為基礎設計問題：由教師精選4 種典型病例，包括重癥肺炎、慢阻肺急性加重期、心臟驟停、分布性休克，以教學大綱要求為基礎設計問題。③循證階段：教師給出病例，學生根據(jù)病例情況分小組討論制訂初步診療方案，并提出無法通過已學知識解決的問題。 教師引導學生帶著問題查閱資料、搜集證據(jù)，在課下數(shù)據(jù)庫、圖書館等進行資料查閱和歸納總結，搜集解決問題的證據(jù)。④真實案例模擬：根據(jù)臨床實際案例進行情景模擬，以真實案例為基礎，結合臨床情況指導學生帶著問題進行臨床查體、病史采集、病例分析、病情評估、醫(yī)患溝通等模擬搶救過程，促進學生將理論知識靈活運用到臨床實踐中，主動解決相關問題。⑤問題解決：開展集體討論會，以小組為單位，進行自由討論，每小組排出一位代表進行總結性發(fā)言，其他學生可及時補充、糾正，相互分享獲得的新知識，根據(jù)病例的討論總結出最佳診療方案。 最后由教師進行總結性發(fā)言，分析每一位學生的表現(xiàn)，并提出改進意見。

1.3 觀察指標

①考試成績：重癥醫(yī)學科實習結束后為學生進行出科考試，內(nèi)容包括危重癥基礎知識、病史采集、體格檢查、病歷分析、診療方案制訂，各項均采用百分制評分，分值越高表明學生成績越好。

②教學滿意度：出科前為學生發(fā)放自制滿意率度問卷[6]評價學生對教學模式的滿意程度，評分滿分100分，得分＞80 分表明非常滿意，得分50～80 分表示比較滿意，<50 分表示不滿意，總滿意率通過非常滿意和比較滿意率綜合計算。

③綜合能力：包括自主學習能力、交流溝通能力、知識理解能力、問題解決能力、臨床思維能力，各項滿分均為100 分，分值越高表示能力越強。

④教學認可度：使用教學評價問卷[7]進行評估，調(diào)查結果主要體現(xiàn)在激發(fā)學習興趣、擴寬知識范圍、提高知識理解應用能力、提高學習成就感。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對比檢驗該次調(diào)研數(shù)據(jù)，計量資料使用（±s）表示，進行t 檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考試成績對比

研究組學生危重癥基礎知識、病史采集、體格檢查、病歷分析、診療方案制訂評分均高于對照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 兩組學生考試成績對比[（±s），分]

表1 兩組學生考試成績對比[（±s），分]

組別研究組（n=36）參考組（n=36）t 值P 值危重癥基礎知識93.72±3.76 85.44±4.52 8.449＜0.001病史采集體格檢查92.38±4.46 84.56±3.89 7.928＜0.001 92.24±3.14 85.67±6.26 5.628＜0.001病歷分析 診療方案制訂91.46±4.25 84.55±4.18 6.955＜0.001 92.37±3.18 83.46±5.57 8.335＜0.001

2.2 兩組學生教學滿意度對比

研究組教學滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組學生教學滿意度對比[n（%）]

2.3 兩組學生綜合能力評分對比

研究組學生自主學習能力、交流溝通能力、知識理解能力、問題解決能力、臨床思維能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組學生綜合能力評分對比[（±s），分]

表3 兩組學生綜合能力評分對比[（±s），分]

組別研究組（n=36）對照組（n=36）t 值P 值自主學習能力93.28±3.27 88.57±5.62 4.346＜0.001交流溝通能力知識理解能力92.48±4.43 87.03±4.27 5.314＜0.001 93.75±3.33 87.25±5.53 6.041＜0.001問題解決能力 臨床思維能力94.27±3.43 89.38±6.49 3.996＜0.001 93.54±4.39 88.37±5.58 4.369＜0.001

2.4 兩組學生對教學模式的評價對比

研究組認為教學可激發(fā)學習興趣、 擴寬知識范圍、提高知識理解應用能力、提高學習成就感的學生人數(shù)均高于對照組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組學生對教學模式的評價對比[n（%）]

3 討論

重癥醫(yī)學科收治患者具有病情復雜、病情危重等特點，涉及到的臨床問題較多，若無法及時有效地發(fā)現(xiàn)并處理問題，患者病情變化迅速，嚴重危及患者生命安全[8-9]。 重癥醫(yī)學臨床教學涉及到多學科知識，同時重癥醫(yī)學的理論和診療技術的開展日新月異，傳統(tǒng)教學模式是理論與實踐分開講授的狀態(tài)，以教師講授為主，往往無法適應臨床現(xiàn)階段帶教要求。無法培養(yǎng)學生創(chuàng)新精神、自學能力，不利于發(fā)揮學生主觀能動性，難以保證學生養(yǎng)成創(chuàng)新精神和自主解決問題的能力。 因此，傳統(tǒng)教學模式往往不適合現(xiàn)階段重癥醫(yī)學臨床教學要求，其教學改革面臨著較大挑戰(zhàn)，需探索更加適宜、規(guī)范的醫(yī)學教學模式[10-11]。

醫(yī)學教改的主要目的在于培養(yǎng)優(yōu)秀合格的臨床醫(yī)師，強調(diào)技能、知識、心理素質(zhì)等多方面的綜合培養(yǎng)[12]。PBL 教學法是以問題為基礎的教學，通過圍繞問題開展的以學生為中心的教學模式。 在PBL 教學中能夠為學生提供情景化問題，引導學生通過合作方式探索問題的解決方案。 將學生作為教學主體，通過解決問題幫助學生掌握基礎知識，實現(xiàn)學生和教師間的互動[13-14]。CBL 教學是以研究具體案例為中心的教學模式，強調(diào)在教學過程中應用實際案例，將學生進行分組模擬置入案例場景中，引導學生思考如何正確有效處理患者，在此過程中發(fā)現(xiàn)并解決問題，不斷開拓學生臨床思維的教學模式。CBL 教學能夠讓學生參與到教學中， 提高學生主動性，鼓勵學生相互學習，提高學生自主學習能力和團隊協(xié)作能力，加深了學生對原有乏味、枯燥知識的理解和靈活運用，進而有效提升整體教學效果[15-16]。

該研究結果表明，研究組學生危重癥基礎知識、病史采集、體格檢查、病歷分析、診療方案制訂成績均高于對照組，研究組學生自主學習能力、交流溝通能力、知識理解能力、問題解決能力、臨床思維能力均高于對照組（P＜0.05）。分析原因可知，CBL 結合PBL 模式在實施過程中主要從學生臨床重癥疾病的識別診治等臨床思路開始培養(yǎng)，能夠充分發(fā)揮學生潛能，提高其綜合能力和學習興趣。 其次，讓學生以小組形式從真實案例的情景模擬入手，在練習過程中得到提高與實踐，有效規(guī)避以往理論知識和臨床實踐銜接不足情況，提高學生綜合素質(zhì)水平，進而取得更好的臨床教學效果，提高學生考試成績和綜合能力[17-18]。該研究結果表明，研究組教學滿意度、教學認可度均高于對照組（P＜0.05）。 分析原因可知，CBL 結合PBL 模式是實踐與理論相結合的教學模式，能夠為學生進行啟發(fā)式教育，保證學生在理論知識掌握的過程中有機結合臨床案例，通過典型案例，幫助學生在短時間內(nèi)理解重癥醫(yī)學科的特點，有利于理解和靈活運用理論知識，有利于提高學生臨床思維，學生對教學模式也表示支持態(tài)度，在實際教學過程中教學效果也更好[19-20]。

綜上所述，在重癥醫(yī)學科臨床帶教中應用CBL 結合PBL 模式能夠取得較為理想的帶教效果，有效提高學生考試成績和綜合能力，提升其對教學模式滿意程度及認可程度。