護士主導的吞咽障礙病人規范化管理模式的構建及應用

溫夢玲，卜淑娟，李春霞，麥曉勤，梁梅冰，謝雅瑩，馬 婧，許家銘

廣東醫科大學附屬醫院，廣東524001

吞咽是一個復雜且協調良好的過程，受中樞神經系統(CNS)多個區域的調控。它依賴于橫紋肌和平滑肌以及軟組織和骨骼解剖學的正常功能[1]。吞咽途徑的任何部位造成的任何病理改變均可引起吞咽困難，可能導致舌頭控制力降低，咽部收縮不足，咽部反射延遲，舌頭抬高和環咽功能障礙，表現為鼻反流、攝入食物時咳嗽、流口水和/或產生過多的唾液以及攝入后口腔中殘留食物，從而導致經口進入食物減少和營養不良[2]，并可因異物誤入氣管而發生吸入性肺炎[3]、急性呼吸窘迫綜合征[4]，嚴重者還可因窒息而危及生命。為此，我院老年腦卒中康復專科小組從2019年4月開始探索以護士為主導的吞咽障礙規范化護理管理模式建設，取得了一定成效。現將該模式報道如下。

1 對象與方法

1.1 確定吞咽障礙試點科室和研究對象

①選取試點科室：康復醫學科、神經內科一區和二區、呼吸內科、神經外科一區和二區、老年科一區和二區、老年ICU、耳鼻喉科、腫瘤二區、VIP病區。②選取研究對象：患有腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、重癥肌無力、腦卒中、延髓性麻痹、帕金森病、頭頸部腫瘤等疾病的病人582例，經評估后發現吞咽高危病人255例。

1.2 成立吞咽障礙康復護理項目小組

由組長、秘書及老年腦卒中康復專科護士組成。負責項目的計劃、實施和質量控制工作。具體包括：①正確選擇吞咽障礙評估工具；②遴選吞咽障礙高危科室，如神經內外科、老年醫學科、耳鼻喉科，各病區設置1名聯絡員，負責病人的吞咽評估及健康教育指導；③制訂吞咽障礙病人篩查工作指引與流程、干預措施、質量控制方法；④對護理人員進行相關培訓及考核；⑤采取PDCA管理循環方法進行質量控制及持續質量改進。

1.3 制訂篩查評估方法及干預措施

根據中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)[5]制訂，具體方法如下。

1.3.1 評估工具選擇

采用洼田飲水試驗及容積-黏度測試(V-VST)2個篩查與評估工具聯合應用。選取洼田飲水試驗中2級及以上的病人進行V-VST測試，根據測試結果進行進食指導。

1.3.2 制訂篩查及干預措施

1.3.2.1 初期評估

由各病區的老年腦卒中康復聯絡員應用洼田飲水試驗對病人進行評估。若洼田飲水試驗結果為Ⅰ級時，指導病人正常經口進食。

1.3.2.2 進一步評估

當洼田飲水試驗結果為Ⅱ～Ⅴ級時屬于吞咽障礙高危病人，需要采用V-VST法對病人做進一步評估，根據V-VST評估結果對病人吞咽情況進行分級及干預：①無吞咽功能受損，病人可正常經口進食;②有效性和安全性部分受損時，報告主管醫生，密切關注病情，請老年腦卒中康復專科護士進行會診，指導病人經口進食，包括進食環境、食物與調配、進食順序、進食餐具、進食體位與姿勢、一口量以及進食的速度等，并進行簡單攝食訓練和吞咽功能訓練;③有效性和安全性完全受損時，報告主管醫生，建議間歇性置管注食，請康復治療師會診以明確病變部位、性質及程度等，由言語治療師進行吞咽功能康復治療。

1.3.2.3 組建多學科合作團隊

組建由醫生、康復治療師、營養師及護士等組成的多學科合作團隊。各自的工作職責如下：①醫生負責疾病診斷、病情評估和專業治療;②康復治療師負責訓練和治療病人的吞咽功能;③對營養高風險的病人由營養師進行營養評估及干預;④對于吞咽障礙的評估、健康教育及功能訓練由護士進行，根據評估情況請專科護士或康復治療師會診及指導;吞咽專科護士進一步評估吞咽障礙嚴重程度與分級，給予進食和初步吞咽功能鍛煉指導。

1.4 開展護士培訓

①培訓對象：老年腦卒中康復專科小組核心成員及各科的聯絡員；②培訓形式：院外培訓、自學、院內講座、工作坊、線上課程；③培訓內容：吞咽障礙篩查與評估、吞咽障礙病人的康復護理技術、吞咽障礙病人的健康教育及如何進行質量控制。

1.5 質量控制

1.5.1 分區管理

將試點科室按內科、外科和老年康復腫瘤分為3個片區，由各片區的專科護士為小組長，負責各片區吞咽工作的監督、指導和開展工作匯總，確保各片區工作的質量。

1.5.2 項目組管理

①組建微信群，及時反饋病人病情信息，對疑問進行討論，及時調整病人的進食指導方案;發送前沿熱點問題和資料，供團隊成員學習和參考;②組長定期到各片區檢查，商討存在的問題和制定對策；③每季度召開分享會，分享典型或特殊病例，總結工作;④對突出問題根據 PDCA管理循環開展護理質量持續改進。

1.6 評價指標及評價方法

①評價聯絡員的專科知識和技能，分別于項目開始前和項目開始后1年，對聯絡員進行理論和操作考核，滿分100分。②評價吞咽篩查執行率和準確率，將項目開始后1年內每3個月一個時段進行資料收集，比較項目開始后1年內各時段聯絡護士的吞咽篩查執行率和準確率。準確率判斷標準：根據洼田飲水試驗及V-VST評估要求進行評估，準確率=評估準確例數/評估的病人數×100%。③記錄高危吞咽障礙病人誤吸發生率，由責任護士觀察并連續記錄每例高危吞咽障礙病人3 d每日三餐的進食情況。記錄項目開始后1年內的前6個月與后6個月病人發生誤吸的情況。誤吸判斷標準：吞咽中或吞咽后有刺激性嗆咳，進食過程中發音異常，進食后出現呼吸困難、氣喘、血氧飽和度下降3%，進食后病人面色和唇色發紺、窒息，3 d內上述任意癥狀出現≥1次，即判斷為發生誤吸。

2 結果

2.1 項目開展培訓前、培訓后1年聯絡護士的吞咽專科知識及技能測評評分比較

經過1年的臨床實踐，聯絡員的吞咽障礙專科知識及技能較前明顯提高，培訓前后比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 項目開展培訓前、培訓后1年聯絡護士的吞咽專科知識及技能測評評分比較 單位：分

2.2 各階段開展吞咽障礙評估的執行率及準確率比較

各階段的落實率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但隨著時間的推移，評估的準確率在逐漸提高，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 各試點科室開展吞咽障礙評估的執行率及準確率比較 單位：例(%)

2.3 高危病人吞咽障礙誤吸發生率比較

干預6～12個月，吞咽障礙高危病人誤吸發生率較干預6個月內明顯減少，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

3 討論

吞咽困難是可能改變生命和威脅生命的疾病。但是，吞咽困難本身并不是一種疾病，而是一種癥狀，是由于多種不同的疾病過程而出現的體征,可能導致脫水、營養不良、誤吸、肺炎，大大降低了病人生活質量[6-7]。有研究報道，吞咽困難在老年人和患有腦卒中等疾病的人群中非常普遍[8-9]。在美國，有41%的腦卒中后病人出現吞咽困難[10]。在韓國，有33.7%的社區老年人報告患有吞咽困難癥狀[11];《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》指出，吞咽障礙的治療需要多學科團隊合作[5]。為此，構建以護士為主導的吞咽障礙管理模式顯得非常重要。

3.1 構建規范化的吞咽障礙病人的管理模式有利于提高護士的專業理論知識和專業技能

由表1可見，培訓后護理人員的專業理論知識和技能較培訓前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.001)。由于培訓前護理人員缺乏吞咽障礙康復專科知識，臨床識別及干預吞咽障礙問題的能力差。通過構建規范化的吞咽障礙病人的管理模式后，對護理人員實施針對性培訓，從吞咽障礙篩查與評估、吞咽障礙病人的康復護理技術、吞咽障礙病人的健康教育及如何進行質量控制等方面進行實際操作，使護理人員掌握了吞咽障礙基礎理論知識與操作技術，意識到吞咽障礙評估的重要性，并且通過專科小組的不斷督查，使護理人員的專業理論知識和專業技能明顯提高。

3.2 構建規范化的吞咽障礙病人的管理模式有利于提高護理人員對吞咽障礙病人的評估準確率

有研究報道，吞咽困難病人患肺炎的風險是沒有吞咽困難的病人的1.6～11.9倍[12]，吸入性肺炎的年死亡率為70.9%，而其他肺炎為48.9%[13]。可見對吞咽困難病人進行管理是非常重要的。對吞咽困難病人的管理涉及方面很多，包括評估病人病情、康復指導、營養及心理社會支持等，臨床上由于康復治療師人員缺乏，未能對吞咽障礙病人做到追蹤管理。因此，有必要構建以護士為指導的規范化的吞咽障礙病人的管理模式。由表2、表3可見，通過構建規范化的吞咽障礙病人的管理模式后，護理人員對吞咽障礙病人的評估準確率逐漸上升，誤咽發生率明顯減少。主要原因是由于建立了規范化的吞咽障礙病人的管理模式后，為護士提供了規范工作指引、吞咽管理步驟和方法，使護士掌握了對病人實施早期吞咽篩查的方法，能早期識別病人的吞咽問題，針對不同級別的吞咽障礙情況，給予相應的干預及指導，發揮了護理人員的能動性和作用，使病人在住院期間得到全程、無縫隙的管理;另外，通過實施多學科團隊合作，能使團隊成員明確工作職責，分別由各團隊成員從吞咽評估、康復訓練、飲食管理等全方位管理病人，對疑問進行討論，對病人的進食指導、吞咽功能鍛煉方法能做到及時調整，從而改善病人的吞咽功能，確保營養的攝入及進食安全。同時也提高了聯絡員的吞咽障礙識別準確率，使病人的干預措施能有效落實;并且通過組織會診、疑難病例討論、個案分享等活動，既能解決臨床問題，又能拓展護士知識面，提高了護士臨床思維與決策能力。遇到問題時能查找吞咽障礙篩查與護理最佳方法并對證據進行驗證。在實踐中注重多學科團隊的參與，能夠更加全面、多角度地對病人吞咽障礙進行管理，提高吞咽障礙管理的專業性與工作效率。研究顯示，規范化評估可有效提高誤吸防范效果，降低吸入性肺炎發生率[14]，本研究結果與之相一致。

3.3 不足

構建規范化的吞咽障礙病人的管理模式后，使護理人員重視了吞咽障礙篩查及分級干預，且已逐漸規范化，但實施過程中仍存在不足，如尚未在全院范圍內對護士普及吞咽知識和技能，篩查和分級干預僅在吞咽障礙高危科室開展，全院范圍普及的實踐有待進一步完善，溝通協調機制等有待進一步完善。