Miller金字塔理論在心血管內(nèi)科護士專科培訓(xùn)中的應(yīng)用與成效

林曉紅,徐建珍,張燕紅,祖鳳英

南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇210029

心血管病是造成我國居民死亡和疾病負擔的首要病因[1]，我國心腦血管疾病導(dǎo)致的疾病負擔越來越嚴重且高于全球平均水平[2]，心血管疾病發(fā)病急、病情復(fù)雜且變化快，病人猝死發(fā)生率高，對護士的專業(yè)素質(zhì)要求非常高。經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)能夠提升心血管專業(yè)護士的專業(yè)護理能力，確保護理質(zhì)量及護理安全[3]。Miller金字塔理論[4]描述了一系列層次關(guān)系，強調(diào)了知識的轉(zhuǎn)化與升華，從專科知識理論的記憶到理解應(yīng)用，再到專科技術(shù)操作的演練，最終將知識和技能轉(zhuǎn)化為實踐，指導(dǎo)臨床解決工作中的問題。我院作為一所三級甲等腦血管疾病專科醫(yī)院，為更有效地救治心腦血管疾病病人，2015年11月本院成立心血管內(nèi)科病房，為盡快提升護士的心血管專科能力，更好地為病人服務(wù)，我科結(jié)合專科醫(yī)院特色，在常規(guī)培訓(xùn)1年后，采用Miller金字塔理論構(gòu)建培訓(xùn)方案，對心血管內(nèi)科的18名護士進行專科分層培訓(xùn)，經(jīng)過3年的實踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2019年12月江蘇省某三級甲等專科醫(yī)院的心血管內(nèi)科18名護士為研究對象，均為女性。以2016年常規(guī)培訓(xùn)護士為對照組，截至2016年底，年齡21～35(26.0±1.1)歲;學(xué)歷：本科7名，專科11名;能級：N1級9名，N2級7名，N3級2名。2017年—2019年實施培訓(xùn)方案為干預(yù)組，截至2019年底，年齡24～38(29.0±1.1)歲。學(xué)歷：本科18名，其中，碩士研究生在讀3名;能級：N1級5名，N2級8名，N3級4名，N4級1名。

1.2 干預(yù)方法

對照組根據(jù)護理部及科室培訓(xùn)要求，年初制定病區(qū)護士全年培訓(xùn)計劃。新入職護士按照國家衛(wèi)健委制定的護士規(guī)范化培訓(xùn)方案進行培訓(xùn)。每月安排4次培訓(xùn)，包括2次理論培訓(xùn);1次操作技能培訓(xùn);1次個案護理查房，要求所有護士參加培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容包括心血管專科基礎(chǔ)知識、專科疾病知識、心血管相關(guān)專科檢查和藥物相關(guān)知識，均采用集中培訓(xùn)的方法。干預(yù)組基于Miller金字塔理論模型構(gòu)建心血管內(nèi)科護士專科分層培訓(xùn)方案并組織實施，具體如下。

1.2.1 建立護理人員的分層體系

依據(jù)Benner理論[5]、能級進階模式[6-7]，將18名護士進行分層：第1層9名，新手型(N1級)，缺乏臨床工作經(jīng)驗，臨床工作年限≤3年，護士職稱;第2層，7名，成長型(N2級)，具有一定臨床工作經(jīng)驗，但缺乏心血管內(nèi)科專科工作經(jīng)驗，來自本院其他科室，3年<臨床工作年限<10年，護師職稱;第3層，2名，成熟型(N3級)，有一定心血管專科臨床工作經(jīng)驗(曾在外院心血管內(nèi)科進修3～6個月、心血管專科工作5年、獲得省級心血管專科護士資格)，臨床工作年限≥10年，主管護師職稱；第4層，0名，專家型(N4級)，心血管專科工作10年，獲得省級心血管專科護士資格3年及以上或副主任護師資格及以上。

1.2.2 構(gòu)建分層培訓(xùn)方案

1.2.2.1 制定分層培訓(xùn)目標

①新手型N1級護士：能夠規(guī)范執(zhí)行基礎(chǔ)及專科操作;具有熟練運用心血管專科基礎(chǔ)知識及心血管專科護理技術(shù)的能力。②成長型N2級護士：具有對心血管危重病人的病情觀察與判斷能力;專科急救能力;教學(xué)能力;具有觀察思考能力，能夠分析評價工作中遇到的問題。③成熟型N3級護士：具有護理心血管內(nèi)科疑難危重病人的能力;突發(fā)事件的應(yīng)急與協(xié)調(diào)能力;評判性思維能力;開展專科護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的能力;教學(xué)與質(zhì)量管理能力，護理科研能力[2]。

1.2.2.2 構(gòu)建培訓(xùn)內(nèi)容模塊

成立培訓(xùn)小組，組長1名(科護士長、主任護師);組員4名：科主任(主任醫(yī)生)1名、副主任醫(yī)師1名、護士長(副主任護師、省級心血管專科護士)1名、省級心血管專科護士(主管護師)1名。培訓(xùn)小組成員在參考相關(guān)文獻[8-9]的基礎(chǔ)上，基于Miller金字塔理論，運用頭腦風暴、小組討論制定了心內(nèi)科專科分層次培訓(xùn)方案。培訓(xùn)模塊主要包括：①專科理論知識(心臟解剖學(xué)、心血管生理學(xué)、心電圖基礎(chǔ)知識、心血管疾病相關(guān)知識、心血管急危重癥相關(guān)知識、心血管疾病無創(chuàng)診療技術(shù)、心臟影像診斷學(xué)、心臟生化標志物、心血管疾病危險因素);②專業(yè)技能(病情評估觀察、專科操作、應(yīng)急處理和急救能力、危重癥監(jiān)護);③相關(guān)能力(溝通交流能力、合作協(xié)調(diào)能力、教育科研能力、專業(yè)成長能力、文書記錄能力、健康促進和疾病預(yù)防、心理護理能力);④職業(yè)特質(zhì)(職業(yè)認同感、責任感、適應(yīng)力、同理心、獨立思考、慎獨精神)。

1.2.2.3 組織實施培訓(xùn)方案

依據(jù)Miller金字塔理論，將培訓(xùn)分為4個階段。第1階段：主要是專科理論知識的記憶。采取集中授課培訓(xùn)和醫(yī)護早交班現(xiàn)場培訓(xùn)。根據(jù)培訓(xùn)目標及培訓(xùn)內(nèi)容，制定授課計劃。由經(jīng)驗豐富的主任、主治醫(yī)師及成熟型護士擔任授課老師，每周1次，采用以授課為主的教學(xué)方法(lecture based learning,LBL)聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problems based learning,PBL)的教學(xué)模式。根據(jù)分層目標，要求各層級護士掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。授課前事前布置主要學(xué)習(xí)內(nèi)容，事前被培訓(xùn)人員需要提前準備學(xué)習(xí)內(nèi)容，授課時以互動授課形式為主。授課后將課件發(fā)至病區(qū)微信群，便于復(fù)習(xí)。晨會培訓(xùn)由科主任主持，每周2次或3次，請科主任或病區(qū)高年資醫(yī)生就病區(qū)新入院、重點交班病人的疾病診斷、病理生理、用藥、病情觀察等專科知識，結(jié)合最新心血管疾病診療規(guī)范、指南、學(xué)術(shù)動態(tài)等進行講解。護士長根據(jù)早會學(xué)習(xí)內(nèi)容，查找專業(yè)書籍及文獻，將學(xué)習(xí)內(nèi)容整理成電子版，發(fā)至病區(qū)微信群，供所有護士學(xué)習(xí)。所有護士準備早會學(xué)習(xí)記錄本，要求每次學(xué)習(xí)后有知識整理記錄，以強化記憶。第2階段：主要是專科知識理論的理解與應(yīng)用。采用基于案例的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)床邊護理查房的方法，每周2次床邊護理查房，護士長主持。周二由成熟型護士主查，查新入院3 d內(nèi)的病人，新手型護士準備查房內(nèi)容。成熟型護士在查房前查看病人病歷，與病人溝通，了解病人存在的問題，當班所有護士參加當日床邊護理查房。主查人提問、總結(jié)，護士長點評;周五由護士長主查，查病區(qū)危重病人，成熟成長型護士準備查房內(nèi)容，護士長在查房前查看病人病歷并到床邊查看病人情況，了解病人存在問題，當班所有護士參加床邊護理查房。護士長提問、總結(jié)。每次床邊護理查房均由1名護士記錄，當日將查房內(nèi)容整理成電子版，發(fā)至病區(qū)微信群，供所有護士學(xué)習(xí)及復(fù)習(xí)。第3階段：主要是專科技能操作的演練。采用一對一的方法培訓(xùn)指導(dǎo)，每月安排一項專科技能操作。按照人員分層，護士長分別培訓(xùn)2名成熟型護士;成熟型護士分別培訓(xùn)組內(nèi)成長型護士;成長型護士分別培訓(xùn)自己組內(nèi)的新手型護士，當月完成考核。第4階段：主要是指導(dǎo)臨床實踐。本階段采用以問題為導(dǎo)向的情景模擬演練培訓(xùn)、基于案例的任務(wù)驅(qū)動的個案護理查房或疑難病例分析討論的培訓(xùn)方法。根據(jù)心內(nèi)科病人常見的危重癥狀，如急性左心衰竭;心臟停搏、呼吸驟停;惡性心律失常;急性心肌梗死;主動脈夾層破裂等，制定演練方案。每月月底模擬演練，所有護士參加，并現(xiàn)場考核。每次演練結(jié)束后所有護士參與討論，總結(jié)不足并分析原因進行整改，并制定流程形成規(guī)范。護理查房由成熟型護士主查，病區(qū)所有護士參加。準備當月病區(qū)典型、疑難、危重、病情復(fù)雜或特殊癥狀的病例。護理查房前，責任護士準備病人的病史、住院治療及護理經(jīng)過，護士長確定查房目的、案例分析討論重點及疑難問題等，提前1～2 d發(fā)至病區(qū)微信群。成長型護士查閱相關(guān)資料，分析案例。新手型護士了解病人的疾病診斷，自學(xué)疾病相關(guān)知識，做好護理查房前準備。護理查房后由主查護士總結(jié)特殊、疑難疾病、癥狀護理要點，提出需要改進的護理方法，護士長點評查房效果。

1.3 評價指標及方法

1.3.1 專科理論考核成績

考核內(nèi)容和權(quán)重分配：將上述培訓(xùn)方案中涉及的專科理論知識建立心血管專科考核題庫，題型有單選題、多選題、案例分析題，每次考核時從題庫中隨機出題(單選題占30%，多選題占30%，案例分析題占40%)，總分100分，以年度均分為評價指標。

1.3.2 專科技能水平

運用操作技能直接觀察評價表[10]評價護士的專科技能水平，此表共計11個項目，0～9分評價標準，未評0分，有待加強1～3分，合乎標準4～6分,優(yōu)秀7～9分，總分0～99分。考核內(nèi)容有5項專科操作(心電監(jiān)護、電除顫、心肺復(fù)蘇、無創(chuàng)呼吸機的使用、微量泵的使用)。由科護士長、護士長組成考核小組，每季度考核所有護士每項專科操作，考核組各自評分，最后取平均分。

1.3.3 護士的專科核心能力

采用心血管專科護士核心能力量表[11]評價護士的專科核心能力，此表包括4個一級指標(理論知識、專業(yè)技能、相關(guān)能力、職業(yè)特質(zhì))和25個二級指標。每個指標采用Liket 5級評分法：0分表示沒有能力;1分表示有一點能力;2分表示能力一般;3分表示較有能力;4分表示非常有能力。總分0～100分，分值越高，核心能力越強。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.948，各級指標的Cronbach′s α系數(shù)為0.672～0.941。培訓(xùn)方案實施前后每年測評護士的專科核心能力。

1.4 資料收集

①理論考核頻次：新手型護士每月考核1次，成長型護士每季度考核1次，成熟型護士每半年考核1次。②操作技能考核：每年年底時考核所有護士5項專科

操作1次。③護士的核心能力，每年年底時由每位護士自評。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各年度專科理論考核成績比較(見表1)

表1 各年度專科理論考核成績比較單位：分

2.2 各年度專科操作技能考核成績比較(見表2)

表2 各年度專科操作技能考核成績比較單位：分

2.3 各年度護士心血管專科核心能力評價比較(見表3)

表3 各年度護士心血管專科核心能力評價比較 單位：分

3 討論

3.1 實施Miller金字塔理論構(gòu)建的培訓(xùn)方案提升了心血管內(nèi)科護士的專科理論、專科操作能力

本研究結(jié)果顯示18名護士的理論成績經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后逐年提升，專科操作水平逐年提升，臨床綜合能力也是呈現(xiàn)逐年提升趨勢。Miller金字塔理論[12]認為護士由知識積累到臨床實踐技能的提升過程分為4個階段：第1階段是專業(yè)理論知識(knowledge)、第2階段是應(yīng)用能力(competence)、第3階段是操作表現(xiàn)(performance)、第4階段是真實環(huán)境中的實際工作表現(xiàn)(action)。本研究的培訓(xùn)方案中，第1階段注重專科理論以及最新的專科疾病診療規(guī)范、指南、先進的學(xué)術(shù)思想的培訓(xùn)，進行系統(tǒng)的心血管專科理論知識培訓(xùn)，教學(xué)相長，促進各層級護士對理論知識的全面熟悉與掌握。護理人員通過多形式的培訓(xùn)，如PBL聯(lián)合LBL[13]、自主學(xué)習(xí)等，整理學(xué)習(xí)筆記，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，鞏固理論知識。第2階段注重專科知識的理解和應(yīng)用，通過結(jié)合臨床案例開展問題式任務(wù)驅(qū)動模式[14]的床邊護理查房，促進護士主動復(fù)習(xí)學(xué)過的知識，查閱資料，預(yù)習(xí)未學(xué)習(xí)的知識。CBL教學(xué)策略是一種有效的、可接受的教學(xué)策略[15]，理論聯(lián)系實際，有助于強化護理人員專科理論知識。第3階段注重專科操作技能的演練。一對一培訓(xùn)指導(dǎo)，要求指導(dǎo)老師在培訓(xùn)前練習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，自己熟練后再培訓(xùn)學(xué)生，一對一的培訓(xùn)形式更能夠發(fā)現(xiàn)每位被培訓(xùn)對象個性化的優(yōu)勢和問題，使得培訓(xùn)更具有針對性[16]。

3.2 Miller金字塔教學(xué)法培訓(xùn)提高了心血管專科護士的核心能力

提高護理人員核心能力[17]、臨床思維能力[18]等是近年來臨床護士培訓(xùn)的關(guān)注內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過培訓(xùn)，護士的專科核心能力在逐年提升。與相關(guān)研究報道一致[19]。Miller金字塔理論強調(diào)最終的臨床應(yīng)用，每一階段的能力培養(yǎng)都是為第4階段打基礎(chǔ)，最終能夠指導(dǎo)臨床，解決實際工作中的問題[4]。第4階段注重在真實環(huán)境中的實際表現(xiàn)，是基于工作場所評價護士執(zhí)業(yè)能力的評估模式。Miller認為實踐教學(xué)應(yīng)以理論教學(xué)為基礎(chǔ)，強調(diào)理論在真實環(huán)境中的應(yīng)用。Miller金字塔教學(xué)法每個階段的側(cè)重點不同，同時又相互交錯，使被培訓(xùn)者反復(fù)練習(xí)、強化記憶，在理解中記憶，在應(yīng)用中理解，最終掌握知識和技能并綜合運用到為病人的服務(wù)過程中。以案例為基礎(chǔ)的個案分析討論[20]，促使護士主動查閱文獻等資料，并且有自己的主動思考過程，提高自己的科研和學(xué)習(xí)能力;護士在情景模擬[21]演練準備過程中，需要不斷地復(fù)習(xí)疾病知識，輪流演練，反復(fù)練習(xí)，在不斷強化過程中加深記憶，同時，在與同事配合過程中，培養(yǎng)團隊合作能力;在與病人的不斷溝通中，鍛煉了護士的人文關(guān)懷和溝通能力[22]，更加鍛煉了護士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，使每位護士的專科急救和應(yīng)急處理能力明顯提升[23]，最終體現(xiàn)在護士的綜合核心能力的提升。

4 小結(jié)

綜上所述，基于Miller金字塔理論構(gòu)建心血管內(nèi)科護士的專科培訓(xùn)方案并組織實施后，促進了護士心血管理論知識、操作技能水平以及護士各種核心能力的逐步提升，取得了預(yù)期的培訓(xùn)效果，值得推廣。但本研究的培訓(xùn)方案僅在1所醫(yī)院實施，今后可以考慮在多中心實施此培訓(xùn)方案以探索長期的培訓(xùn)效果。