基于老年綜合評估的個體化康復訓練對阿爾茨海默病患者認知功能、風險防范的影響

邵蕊，李岱，韓召利，張明義，雷平

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）是發生于老年或老年早期的神經系統疾病，以進行性認知功能障礙及行為異常為主要特征，進而表現出記憶障礙、視空間能力損害、人格和行為改變等，嚴重影響其生活質量［1］。AD臨床治療主要以藥物為主，一旦確診需終身治療。常規藥物干預僅可在一定程度上減輕AD病情發展，對其認知功能、軀體功能、生活能力等的改善效果較差［2］。研究表明，早期康復訓練對AD 患者心理、生理及精神狀態等具有積極影響，而AD患者多發于老年群體，大多合并多種疾病，以單一病種對其病情進行評估已無法滿足康復要求［3］?；诖?，英國學者Marjory Warren于1946年提出老年綜合評估（CGA）的概念，指的是對入院老年患者從體能、心理、社會功能等多層面綜合評估其健康狀況［4］。目前少見 CGA 應用于 AD 患者的報道。本研究旨在觀察AD患者基于CGA的個體化康復訓練后，認知功能和風險防范方面的變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月—2020 年1 月于我院就診的220 例AD 患者為研究對象，患者均符合美國精神病診斷和統計手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual-5，DSM-5）中AD相關診斷標準［5］。按照隨機數字表法將患者均分為對照組（110 例）和觀察組（110 例）。2 組患者性別、年齡、病程、臨床癡呆評定量表分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients表1 2組患者一般臨床資料比較 （n=110）

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥65歲，具有一定閱讀理解和語言表達能力并完成調查問卷。（2）簡易精神狀態量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）≥15 分。（3）病程≥6個月。排除標準：（1）伴路易體癡呆、額顳葉癡呆、血管性癡呆等其他癡呆疾病。（2）既往有精神病史。（3）AD病理行為評分表（Behavioral pathology in Alzheimer's disase,BEHAVE-AD）評分＜8分者。（4）由腦組織蛋白質異常聚集、慢性腦缺血性損傷、腦老化等原因引起的認知功能障礙。（5）無法堅持完成整個康復周期。本研究獲得本院倫理委員會批準（倫理字IRB2021-WZ-034號），研究對象均簽署知情同意書。

1.3 干預方法 對照組入院當天給予病情評估，量表評估包括AD癡呆評定量表（ADAS-Cog）［6］、MMSE［7］、美國約翰霍普金斯跌倒量表（JHFRAT）［8］、激越行為量表（CMAI）［9］、心境狀態量表（POMS）［10］、Berg平衡量表（BBS）［11］、Barthel 指數評定量表（BI）［12］，但不成立康復小組，不給予針對性措施。采取專業心理疏導，完善各項檢查后按醫囑給予常規用藥治療，包括尼麥角林、多奈哌齊等。住院期間由經過專業培訓的醫護人員進行康復訓練指導，選擇步行、慢跑、穿衣、進餐、下棋等簡單運動。給予患者一些數字卡片，讓其規律分類，對誤吸、跌倒、墜床等風險事件給予密切關注及預防。出院前1 d給予飲食指導與復查預約，并給予患者家屬健康教育手冊。

觀察組藥物治療方案及CGA評估與對照組一致。評估后成立CGA評估康復小組，建立個體化康復計劃，從運動訓練、心理疏導、認知訓練、營養支持、生理安全5方面展開。運動訓練：以最大心率=（220-年齡±10）×（60%～80%）為患者的個體化運動強度標準，訓練根據我院康復科編排的有氧健身操為主，每天15 min，每周3次，與等速肌力康復運動時間間隔開，出院后持續鍛煉。心理疏導：由精神心理科醫師及責任護士每周1次一對一心理疏導，根據患者個人喜好安排太極拳、下象棋、看書等活動。出院后患者家屬需在保證患者安全的情況下，全力支持其進行家務活動及追求愛好。認知訓練：康復科、神經內科醫師及護士對患者進行定向力訓練，每天5次。如告知患者常用的生活用品的名稱及放置的位置，當下立即讓其復述一遍，間隔3 min后再次詢問。每晚入睡前讓患者回憶一遍今日活動事項，并由其家屬幫助制定第2天的活動計劃，囑咐患者按計劃執行。針對有語言障礙的患者可給予自發音訓練或唱歌等趣味訓練。住院期間的訓練方法在出院前1 d告知患者家屬，待其出院后反復訓練。營養支持：根據《營養風險篩查量表2002》評估患者營養風險，參考患者以往飲食習慣及偏好，估算需要額外補充的熱量，在營養師指導下給予腸內營養液干預。生理安全：對跌倒風險高的患者，住院期間在其床旁懸掛標識牌，加強關注，向患者家屬予以跌倒風險提示，并告知其危害。對激越行為明顯的患者給予觸摸療法，可在患者穿衣、沐浴之前實施，醫護人員站在一側，使用輕柔的力量對患者肩背部、手部、頸部等為主進行滑動按摩2～5 min，按摩時可與患者進行眼神交流，以其出現舒適的表情為標準，必要時可進行日常溝通交流，需注意語氣溫和。成效評估：以1個月為1個評估節點，共觀察3個月，及時監測上述康復維度的改善情況，并定期隨訪，對康復依從性差的患者可進行家庭隨訪，適當調整康復計劃。

1.4 效果評價 分別于干預前、干預3個月后由經過專業培訓的2 名醫護人員評估下列指標。（1）認知功能。采用ADAS-Cog、MMSE評估，其中ADAS-Cog量表包括單詞回憶、命名、指令等12 項，總分0～75 分，得分越高表示其認知功能受損越嚴重。MMSE量表包括定向力、瞬時記憶、計算力、注意力和語言能力等 5 個維度，共 30 項，總分 0～30 分，得分越高表示其認知功能越好。（2）跌倒風險防范。采用JHFRAT、CMAI評估，其中JHFRAT 包括兩部分，一部分為主觀評估跌倒風險，另一部分包括年齡、跌倒史、排便等7 個條目，總分1～35 分，得分越高表示患者跌倒風險越高。CMAI 量表包括攻擊行為、非攻擊行為、語言激越3個領域，總分0～216分，得分越高表示患者激越行為風險越高。（3）心境狀態。采用POMS評估，考慮患者均伴有不同程度的認知障礙，因此采取客觀評價的方式，由其主要監護人進行溝通填寫。POMS 是臨床測試神經行為中反映患者情感狀態的量表，共6個分量表，65 個條目，消極心境相關分量表得分越高表示其負性情緒越強烈，積極心境相關分量表得分越高表示其負性情緒得以緩解。（4）軀體功能。采用BBS、BI 評估，其中BBS 量表包括獨立站立、雙足合攏、轉身等14 項，得分為0～56 分，得分越高則表明平衡能力越好。BI 包括穿衣、如廁、洗澡等10項，總分0～100分，評分≥60分，則為生活基本自理，評分越高表示生活能力越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件分析數據。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者干預前后認知功能變化 干預前，2組ADAS-Cog、MMSE量表評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3 個月后，觀察組較干預前及對照組 ADAS-Cog 量表評分顯著降低（P＜0.01），而MMSE 量表評分顯著升高（P＜0.01），對照組干預前后比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of cognitive function scores before and after intervention between the two groups of patients表2 2組患者干預前后認知功能評分比較 （n=110，分，）

Tab.2 Comparison of cognitive function scores before and after intervention between the two groups of patients表2 2組患者干預前后認知功能評分比較 （n=110，分，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；t1為組間比較，t2為組內干預前后比較，表3～5同

組別對照組觀察組t1 ADAS-Cog MMSE干預前20.43±2.10 20.42±2.26 0.034干預3個月后20.17±2.48 17.46±1.25 10.234＊＊t2 t2 1.191 17.689＊＊干預前15.34±2.24 15.14±2.12 0.680干預3個月后15.71±2.48 18.97±2.25 10.211＊＊1.644 18.384＊＊

2.2 2組患者干預前后風險防范比較 干預前，2組JHFRAT、CMAI 量表評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3 個月后，觀察組較干預前及對照組JHFRAT、CMAI 量表評分顯著降低（P＜0.05），而對照組干預前后無明顯變化（P＞0.05），見表3。

Tab.3 Comparison of risk prevention scores before and after intervention between the two groups of patients表3 2組患者干預前后風險防范評分比較 （n=110，分，）

Tab.3 Comparison of risk prevention scores before and after intervention between the two groups of patients表3 2組患者干預前后風險防范評分比較 （n=110，分，）

組別對照組觀察組t1 JHFRAT CMAI干預前13.58±2.48 13.24±2.04 1.110干預3個月后13.10±2.71 6.23±2.01 21.355＊＊t2 t2 1.940 36.307＊＊干預前35.02±4.25 34.12±3.25 1.764干預3個月后34.12±3.59 15.23±2.01 48.153＊＊2.408＊75.331＊＊

2.3 2 組患者干預前后心境狀態比較 干預前，2組POMS 量表評分比較差異無統計學意義；干預3個月后，2 組患者POMS 量表中緊張-焦慮、憂郁-沮喪、憤怒-敵意、疲憊-惰性、困惑-迷惑分量表評分顯著下降，而活動-好動分量表評分顯著升高（P＜0.01），觀察組變化更明顯（P＜0.01），見表4。

Tab.4 Comparison of mood state scores before and after intervention between the two groups of patients表4 2組患者干預前后心境狀態評分比較 （n=110，分，）

Tab.4 Comparison of mood state scores before and after intervention between the two groups of patients表4 2組患者干預前后心境狀態評分比較 （n=110，分，）

組別對照組觀察組t1緊張-焦慮 憂郁-沮喪 憤怒-敵意干預前26.01±2.36 25.86±2.01 0.507干預3個月后20.12±1.47 16.23±1.24 21.215＊＊t2 t2 t2 32.258＊＊62.154＊＊干預前22.30±1.48 22.36±1.47 0.302干預3個月后17.20±1.22 15.25±1.02 12.861＊＊39.622＊＊59.896＊＊干預前14.23±2.14 14.02±1.24 0.891干預3個月后10.02±1.47 8.25±1.02 10.375＊＊24.463＊＊53.554＊＊組別對照組觀察組t1疲憊-惰性 困惑-迷惑 活動-好動干預前26.02±1.53 26.01±1.47 0.049干預3個月后20.14±1.55 16.23±1.42 19.508＊＊t2 t2 t2 40.045＊＊70.985＊＊干預前24.02±2.57 24.36±2.36 1.022干預3個月后20.12±2.05 17.23±2.01 10.558＊＊17.707＊＊34.224＊＊干預前15.36±2.04 15.23±1.24 0.571干預3個月后20.15±2.47 28.12±2.14 25.578＊＊22.278＊＊79.995＊＊

2.4 2組患者干預前后軀體功能比較 干預前，2組BBS、BI 量表評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月后，2組患者BI量表評分顯著升高（P＜0.01），觀察組變化更明顯（P＜0.01）；觀察組BBS量表評分明顯升高（P＜0.01），而對照組干預前后無明顯變化（P＞0.05），見表5。

Tab.5 Comparison of physical function before and after intervention between the two groups of patients表5 2組患者干預前后軀體功能比較（n=110，分，）

Tab.5 Comparison of physical function before and after intervention between the two groups of patients表5 2組患者干預前后軀體功能比較（n=110，分，）

組別對照組觀察組t1 BBS干預前41.02±2.36 41.12±2.01 0.338干預3個月后41.56±3.25 46.12±2.36 11.907＊＊t2 2.019 24.000＊＊組別對照組觀察組t1 BI干預前48.25±4.78 49.25±5.12 1.497干預3個月后54.26±4.89 60.12±5.14 8.663＊＊t2 13.037＊＊22.223＊＊

3 討論

目前我國每年有30 萬新發老年癡呆病例，≥75歲的人群發病率為8.26%，患者得不到充分治療和有效康復的問題普遍存在，改善AD患者認知及生活能力是一個不容忽視的全球性公共健康問題［13］。AD好發于65歲以上的老年群體，因視聽力下降、認知功能障礙、言語能力喪失等常給患者及其家屬帶來極大的困擾，同時該病需終身治療，也導致就醫感受差［14］。傳統專科診療模式僅關注患者單器官性疾病的發展情況，而老年AD 患者多合并各類綜合征，難以評估其身心狀態。目前，我國缺乏AD患者臨床實踐指南，尋找科學合理的康復模式是老年醫學及神經內科學共同面臨的挑戰。

CGA模式為老年共病患者的診療提供了新的途徑。其通過對患者的健康狀態進行多層面評估，并制定相應的康復計劃，包括軀體功能、生理狀態、生活環境、生活質量及社會支持5 個基本層面［15］。本研究結合AD患者臨床特點，給予個體化康復訓練后發現，干預后患者的認知功能得到明顯改善。有研究發現，系統全面的認知訓練和運動訓練有利于行為的改變，并由此形成良性循環，促進身心健康發展，延緩AD患者病情進展，提高其生活質量［16］。另外，進行定向力、記憶力及注意力等訓練有助于患者神經元的修復，進而重建突觸聯系，激活中樞神經系統，改善認知功能［17］。常規康復訓練針對性差，操作固定，未考慮患者個體化特征，無法給予其各層面需求，效果欠佳，而基于老年CGA 的個體化康復訓練首先對所有患者進行身心狀態評估，包括生理安全、心理狀態、認知水平等，進而得到個體化病例信息，給予針對性護理計劃，以全面改善其身心狀態。

研究表明，各類癡呆患者均伴隨不同程度的精神行為異常，其中激越行為屬于其重要癥候群，老年AD 患者激越行為發生率高達86.1%，激越行為的反復出現不僅影響其生活質量，也不利于認知功能的恢復［18］。本研究結果顯示，觀察組干預后的跌倒風險及激越行為均得到明顯控制，考慮是因為加強健康知識宣教、對高跌倒風險患者增加關注頻率、床頭懸掛警示牌等均有利于降低跌倒風險。而觸摸療法結合其日常生活作息對其進行按摩，可刺激皮膚感受器，引發神經系統反應，從而釋放內啡肽等，增強交感神經及副交感神經活動水平，使患者從內心感受到放松及舒適，以降低其激越行為［19］。有臨床分析發現，老年AD患者精神行為表現中所伴隨的情感淡漠、焦慮、抑郁及易激怒占主要部分，故改善其心境狀態是康復目標之一［20］。本研究結果表明，觀察組干預后的消極情緒得到緩解，而積極情緒得以釋放，原因是基于CGA模式的個體化康復訓練通過運動、心理疏導、認知、營養支持等多方面給予個體化康復計劃安排，力求全方位改善患者身心健康。心理疏導通過鼓勵、家屬參與、疏導幫助患者抒發內心不良情緒，而各類訓練方法均以患者耐受為主，簡單豐富有趣，可促使其樂在其中。曹選超等［21］對老年心力衰竭合并情緒障礙患者給予CGA干預，結果顯示其有利于心理障礙的緩解，與本研究結果存在相似之處。

最后，本研究發現，觀察組干預后的軀體功能亦得到顯著恢復，這一結果的出現可歸功于康復訓練中有氧健身操及等速肌力康復對其認知功能、平衡能力及運動功能的改善。從神經生理學角度解釋，是因為早期運動可促進腦血流量的再分布，進而有利于相關細胞因子產生抗氧化作用，使得神經元得以修復，神經遞質及血管生成，加強代謝［22］。

綜上所述，基于CGA的個體化康復訓練可有效改善AD患者的認知功能，降低跌倒風險并減輕激越行為，還有利于心境狀態的調節及軀體功能的恢復，值得推廣。