入院中性粒細胞與淋巴細胞比值對老年髖部骨折患者預后的預測價值

王志聰，陳曦，楊靈，汪紅，江偉，高博，劉躍洪

髖部骨折是老年人群常見的骨折類型，發病率逐年上升，給家庭和社會帶來巨大的經濟和醫療負擔［1］。由于其短期和長期病死率較高，現已開發出多個用于預測預后的風險評估工具，但是尚無統一的評價標準［2-3］。目前，美國麻醉醫師協會（ASA）分級［4］、Charlson 合并癥指數（CCI）［5］、Nottingham 評分（NHFS）［6］、大坪骨科老年患者手術風險評分系統（DORSSSP）［7］以及改良生理學和手術嚴重性評分系統（P-POSSUM）［8］早已在國內用于評估老年髖部骨折患者的預后。中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）是一個評估全身炎癥反應的指標，廣泛用于預測腫瘤患者的預后［9］。最近，國外有研究報道NLR 值與老年髖部骨折患者的死亡顯著相關，然而研究結果不盡相同，同時國內相關研究較少［10-12］。本研究旨在探討入院NLR 值對老年髖部骨折患者預后的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 登錄已建立的老年髖部骨折數據庫［13］，選取2014 年1 月—2019 年12 月在德陽市骨科中心就診的725例老年髖部骨折患者作為研究對象。納入標準：（1）診斷為股骨頸骨折、股骨轉子間骨折。（2）年齡≥60歲。（3）低能量傷所致骨折。（4）入院血常規檢查完整。排除標準：（1）陳舊性或病理性髖部骨折，以及髖部假體周圍骨折。（2）拒絕隨訪或失訪。（3）入院合并急性或慢性感染。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料采集與分組 從數據庫提取患者基本資料，包括入院日期、年齡、性別、合并疾病、傷后至入院時間、髖部骨折類型（股骨頸骨折/股骨轉子間骨折）、骨折部位（左側/右側）、輸血情況以及入院中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血紅蛋白、白蛋白、血肌酐等實驗室檢查結果。患者常規入院24 h 內抽取空腹靜脈血完成實驗室檢查，并根據血常規檢查結果，計算患者NLR 值，NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。根據受試者工作特征（ROC）曲線確定NLR 值的最佳截斷值，以最佳截斷值為界將患者分為低NLR 組和高NLR 組。傷后24 h 內入院的計為1 d。計算Charlson 合并癥指數（CCI）評價基礎疾病對老年髖部骨折預后的影響［14-15］，可分為無合并癥（CCI=0）、輕度合并癥（CCI=1）、中重度合并癥（CCI≥2）。

1.2.2 臨床隨訪 電話隨訪患者出院后生存狀態（存活/死亡），死亡患者詢問死亡的具體時間，存活患者隨訪至研究截止日期（2020年12月31日）。生存時間為骨折入院時間至隨訪終點/死亡時間。

1.3 統計學方法 采用JMP Pro 13.0 進行統計學分析。計量資料先行Kolmogorov-Smirnov 檢驗，若符合正態分布則以均數±標準差（）表示，若非正態分布則以M（P25，P75）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon檢驗。分類資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。Kaplan-Meier 法繪制高低NLR組患者的生存曲線，并行Log-rank檢驗。采用單因素Cox 比例風險模型篩選預后的影響因素，將單因素分析P＜0.1 的變量和影響NLR 水平的變量納入多因素Cox 回歸分析，分析患者預后的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NLR 預測老年髖部骨折患者預后的ROC 曲線 NLR 中位值為 6.80（4.34，10.70）。ROC 結果顯示，NLR 的最佳截斷值為10.08，其敏感度為43.62%，特異度為75.69%，曲線下面積為0.620（95%CI：0.568～0.670），見圖1。

Fig.1 ROC curve of NLR value in predicting prognosis of elderly patients with hip fracture圖1 NLR值預測老年髖部骨折患者預后的ROC曲線

2.2 2組患者臨床特征比較 以最佳截斷值為界將患者分為低NLR 組（NLR≤10.08，520 例）和高NLR組（NLR＞10.08，205例）。與低NLR組相比，高NLR組年齡較大，股骨轉子間骨折比例、中性粒細胞計數、白蛋白及血肌酐水平更高，而傷后至入院時間更短，手術治療比例和淋巴細胞計數較低（均P＜0.05）。2 組患者性別、高血壓、糖尿病病史、CCI、左側髖部骨折比例、貧血發生率、輸血率及血紅蛋白水平差異均無統計學意義，見表1。

Tab.1 Comparison of clinical features between the two groups of patients表1 2組患者臨床特征比較

2.3 2 組患者病死率比較 患者中位隨訪34.64 個月（12～89 個月），其中30 d 內死亡45 例（6.21%）；6個月內死亡 105 例（14.48%）；1 年內死亡 149 例（20.55%）。與低NLR組相比，高NLR組30 d、6個月和1年病死率更高（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of mortality rates between the two groups of patients表2 2組患者病死率比較 ［例（%）］

2.4 生存分析 Kaplan-Meier生存曲線顯示低NLR組1 年累積生存率較高，而高NLR 組1 年累積生存率較低（χ2=23.797，P＜0.01），見圖2。

Fig.2 Survival curves of the two groups of patients圖2 2組患者生存曲線

2.5 單因素及多因素Cox分析 以生存結局（存活=0，死亡=1）為因變量，分別以NLR 值（低=0，高=1）、年齡、性別（女=0，男=1）、高血壓（無=0，有=1）、糖尿病（無=0，有=1）、CCI（無合并癥=0，輕度合并癥=1，中重度合并癥=2）、傷后至入院時間（≤7 d=0，＞7 d=1）、骨折類型（股骨頸骨折=0，股骨轉子間骨折=1）、貧血（無=0，有=1）、輸血（無=0，有=1）、治療方式（手術治療=0，保守治療=1）、白蛋白、血肌酐（≤106.0 μmol/L=0，＞106.0 μmol/L=1）為自變量進行單因素Cox 回歸分析，結果提示高NLR值、高齡、男性，CCI≥1、貧血、保守治療、低白蛋白以及血肌酐水平升高為老年髖部骨折患者1 年內死亡的影響因素（均P＜0.1），見表3。將單因素分析P＜0.1的變量與影響NLR水平的髖部骨折類型納入多因素Cox 分析，結果顯示高NLR 值、男性、CCI≥1、保守治療、低白蛋白以及血肌酐水平升高為老年髖部骨折患者1年內死亡的獨立危險因素（均P＜0.05），見表4。

Tab.3 Univariate Cox regression analysis of 1-year mortality in elderly patients with hip fracture表3 老年髖部骨折患者1年內死亡的單因素Cox回歸分析

Tab.4 Multivariable Cox regression analysis of 1-year mortality in elderly patients with hip fracture表4 老年髖部骨折患者1年內死亡多因素Cox分析

3 討論

老年髖部骨折患者病死率高。Cui 等［16］系統評價了我國髖部骨折患者的1 年病死率為13.96%，其中股骨轉子間骨折病死率為17.47%，股骨頸骨折為9.83%，并且隨著年齡增加，病死率明顯升高。多種因素和老年髖部骨折預后相關，其中反映炎癥水平的C反應蛋白（CRP）與白蛋白比值是老年髖部骨折患者術后1 年內死亡的獨立危險因素［17］。Norring-Agerskov 等［18］分析了炎癥生化指標 CRP、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體、鐵蛋白和轉鐵蛋白與預后的關系，也發現這些指標與髖部骨折后30 d 的病死率有關，提示老年髖部骨折患者炎癥水平可能與預后有關。

NLR值是一個較為敏感的炎癥反應指標。畢曉潔等［19］發現，NLR 值在老年髖部骨折合并肺部細菌性感染診斷中具有重要價值，其鑒別診斷效能優于CRP、白細胞計數等傳統指標。Forget等［20］應用NLR值預測髖部骨折患者術后的不良事件，發現術后第5 天高NLR 值患者病死率和心血管并發癥風險更高。Fisher 等［21］也證實，入院高 NLR 值是老年髖部骨折患者術后心肌損傷、感染和院內死亡的獨立危險因素。然而，Niessen 等［12］回顧性分析了 782 例髖部骨折手術患者，結果顯示入院NLR 值并不能預測患者的院內病死率。為了驗證NLR 值的預測價值，本研究首先分析了低NLR 組和高NLR 組患者病死率的差異，結果高 NLR 組 30 d、6 個月和 1 年病死率均明顯高于低NLR組；單因素Cox分析顯示，NLR值是老年髖部骨折患者1 年內死亡的影響因素；多因素Cox分析結果仍顯示高NLR值是老年髖部骨折患者1 年內死亡的獨立危險因素，與相關研究結果一致［20-21］。但與Niessen等［12］研究結果不同，考慮后者雖納入782 例髖部骨折患者，但僅分析32 例院內死亡事件，樣本量較小，可能導致NLR 值預測老年髖部骨折預后的能力降低。

本研究還發現，男性、CCI≥1、保守治療、低白蛋白與血肌酐水平升高為老年髖部骨折患者1年內死亡的獨立危險因素。已有研究證實了男性、CCI 合并癥指數和保守治療與髖部骨折預后的關系［5，22］；低白蛋白和高血肌酐水平與患者的死亡有關［23-24］。本研究多因素分析顯示，年齡不是老年髖部骨折預后的影響因素（P=0.057），考慮可能與將年齡作為連續性變量納入分析有關。此外，有研究表明，傷后至入院時間也是髖部骨折預后的危險因素［2］，但本研究中并未發現該風險關系，考慮可能是由于絕大部分患者（559例，77.10%）在傷后1～2 d即入院，而超過1周才入院者僅67例（9.24%）。

綜上所述，NLR 值計算方便，獲取容易，可作為臨床預測老年髖部骨折患者的預后指標。然而，本研究為單中心研究，病例數有限，且NLR 值預測效能有限，尚存在一定的局限性，此后還需要更多的臨床中心及更多的病例進一步驗證。