改良Sugiura術與選擇性斷流術治療門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張的有效性和安全性比較

夏振國， 姚嵐清， 左成鍇， 陳 鐘

南通大學附屬醫院普通外科，南通 226001

肝硬化引起的門脈高壓癥最嚴重的并發癥主要有食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)和脾功能亢進。盡管EGVB的非手術治療已獲得長足發展，但其術后6周死亡率仍達20%[1-2]，而非手術治療后，較高的再出血率及脾功能亢進癥狀均嚴重影響患者的生活質量。因此，手術干預目前仍是治療門靜脈高壓癥患者EGVB和脾功能亢進首選方法。斷流術是國內目前治療EGVB最主要的手術方式[3]，但各種術式的優劣勢仍存在爭議[4-5]?，F回顧性分析南通大學附屬醫院2005年9月1日至2019年12月1日診治的門脈高壓癥EGVB患者的臨床資料，比較改良Sugiura術及選擇性斷流術對該類患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年9月1日至2019年12月1日在南通大學附屬醫院接受手術的215例門脈高壓癥EGVB患者的臨床資料，根據納入、排除標準入選改良Sugiura術組(改良組)45例、選擇性斷流術(選擇組)65例(圖1)。其中，男性71例、女性39例，平均(55.11±9.32)歲。Child分級：A級74例，B級36例。食管靜脈曲張程度根據2016年發布的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》判斷：中度62例，重度48例。出血情況：術前半年內出血1～ 4次，至1 000 mL以上出血(黑便)。肝硬化原因：91例有慢性乙型肝炎病史, 余依次為血吸蟲性、丙肝、酒精性及不明原因等。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 (1)入院診斷為肝硬化、門脈高壓癥、脾腫大且伴有脾功能亢進；(2)既往有上消化道出血病史，且通過內鏡證實，有中、重度食管胃底靜脈曲張； (3)簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 (1)急診手術；(2)伴有嚴重影響生存時間的心、肺、腎等臟器功能不全、惡性腫瘤及血液系統疾病等；(3)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評估Ⅲ級及以上；(4)術前Child分級為C級；(5)臨床資料不全。

圖 1 研究人群納入、排除流程圖

1.3 手術方法

1.3.1 選擇性斷流術 全麻下經左側腹直肌切口進腹，暴露脾臟后切除(圖2A)，從胃體中部開始向上，緊貼胃、食管壁切斷和結扎胃大、小彎側、賁門周圍及食管下段6～8 cm所有進入胃壁和食管壁的血管(圖2B)。注意保留冠狀靜脈主干，僅切斷、結扎其進入胃及食管的分支；保留食管旁靜脈(圖2C)。保留已形成側支循環的腹壁、腹膜后靜脈?？p合胃大、小彎側前后壁漿膜，使其漿膜化，左膈下放置引流管。

1.3.2 改良Sugiura術 進腹、切脾及斷流均同選擇性斷流術。游離食管過程中,切斷迷走神經干。在距賁門約8 cm 處切開胃體前壁，胃體前壁置入吻合器(圖2D)，在賁門上方 4～5 cm 處用7號絲線將食管壁捆扎在吻合器主體與砧體之間，旋緊后擊發吻合器，切除一小段食管壁并同時吻合。常規放置營養管于吻合口下至空腸10 cm處，用閉合器關閉胃壁切口(圖2E)。左膈下放置引流管，關腹。

圖 2 選擇性斷流術及改良Sugiura手術過程

1.4 術后處理 術后給予止血、抗感染、及時輸血及補充白蛋白。監測患者術后血常規及肝功能，當已無外科出血風險且血小板超過正常上限時，及時使用低分子肝素鈣5 000 U/d皮下注射和阿司匹林口服抗凝至血小板基本恢復正常。

1.5 觀察指標 (1)圍術期指標：手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后Clavien-Dindo分級等；(2)近、遠期生存情況：術后近期(3個月內)死亡率、累計1、3、5年生存率；(3)食管胃底靜脈曲張緩解率：術后3～6個月、1年及至隨訪截止日(2019年12月1日)；(4)累計再出血率：1、3、5年及至隨訪截止日；(5)術前及術后門靜脈系統重建情況：CT觀察門靜脈直徑、食管胃底靜脈曲張緩解情況以及門靜脈血栓形成情況。

2 結 果

2.1 基線情況 結果(表1)顯示：兩組患者性別、年齡、術前ASA分級、食管胃底靜脈曲張程度、術前出血情況、Child分級及血常規等指標差異均無統計學意義。

2.2 圍術期情況及術后近期預后 結果(表2)顯示：兩組手術時間及術中出血量差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后住院天數、手術相關并發癥發生率差異均無統計學意義。改良組無吻合口瘺、吻合口出血的發生，術后7例患者短期內進食時有哽咽感。其中5例于術后1個月內自行緩解；另2例哽咽癥狀持續達2個月，經多次胃鏡球囊擴張后緩解，隨訪期內未再反復。

改良組術后近期發生再出血1例(2.22%)；死亡1例(2.22%)，死亡原因為腹腔感染合并多器官功能衰竭。選擇組術后近期發生再出血2例(3.08%)；死亡1例(1.54%)，死亡原因為腹腔廣泛滲血致彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)。兩組術后近期再出血率與死亡率差異無統計學意義。

2.3 隨訪及生存分析 改良組隨訪41例(91.11%)，隨訪時間6個月～10年，平均隨訪(4.33±2.94)年 ，累計1、3、5年生存率分別為97.14%、84.62%、78.26%；死亡原因：肝功能衰竭2例，原發性肝癌1例，直腸癌1例，術后抑郁癥1例和腹腔感染合并多器官功能衰竭1例。選擇組隨訪56例(86.15%)，隨訪5個月～13年，平均隨訪(4.43±3.33)年，累計1、3、5年生存率分別為98.00%、89.19%、71.43%；死亡原因：肝功能衰竭3例，原發性肝癌2例，上消化道再出血2例，肺部感染致肺功能衰竭1例和腹腔廣泛滲血致DIC 1例。

兩組患者共完成隨訪97例，失訪13例(11.82%)。失訪原因：11例(84.62%)拒絕隨訪，2例(15.38%)無法聯系。結果(圖3)顯示：兩組術后總生存率差異無統計學意義。

2.4 遠期療效及并發癥 改良組術后3～6個月、1年及至隨訪截止日食管胃底靜脈曲張緩解率為92.68%、87.80%、82.93%，累計1、3、5年再出血率分別為2.78%、12.00%、18.18%；選擇組術后3～6個月、1年及至隨訪截止日食管胃底靜脈曲張緩解率為92.86%、87.50%、64.29%，累計1、3、5年再出血率分別為3.85%、21.95%、43.75%。圖4、圖5顯示兩組患者術前及術后3～6個月胃鏡及門靜脈系統重建結果。

圖 3 Kaplan-Meier生存分析

圖 4 手術前后胃鏡所見

圖 5 手術前后門靜脈系統影像結果

結果(表3)顯示：兩組術后遠期(至隨訪截止日)累計食管胃底靜脈曲張緩解率及再出血率差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后遠期門靜脈血栓、吻合口狹窄等相關并發癥發生率差異均無統計學意義。食管胃底靜脈曲張緩解與否、再出血與否及門靜脈直徑失訪10%～15%以多重填補法填補后，兩組累計食管胃底靜脈曲張緩解率及再出血率差異仍有統計學意義(P<0.05)。

表 3 兩組術后遠期隨訪資料

3 討 論

以普萘洛爾為代表的藥物治療、內鏡下食管曲張靜脈套扎與硬化劑注射治療以及經頸靜脈肝內門體分流術等多種治療方法對門脈高壓癥EGVB的患者療效確切，且有低侵襲性[6-7]，但遠期療效均不理想，內鏡下治療后反復出血風險達60%[8]。而且，門脈高壓導致脾功能亢進，其引起的嚴重血小板減少可顯著增加自發性出血風險[9]。外科手術治療能針對性減少門脈高壓癥EGVB患者的再出血，預防和治療食管胃底靜脈曲張，消除腹水，減少其他相關并發癥，并提高患者遠期生活質量[10-11]。

3.1 兩種術式的療效 門脈高壓癥與肝硬化同時發展，且常伴隨全身血流動力學紊亂。本研究中的兩種術式均有助于糾正全身血流動力學的紊亂。選擇性斷流術通過保留胃冠狀靜脈和食管旁靜脈，維持人體的自發性分流，達到既斷流又分流的目的；而改良Sugiura術在傳統Sugiura術的基礎上，省略經胸斷流步驟，僅經腹用管狀吻合器行食管下段橫斷吻合，并保留食管旁靜脈的完整性，既能徹底斷流又能維持自發性分流。兩組患者術后，門脈高壓癥均得到有效緩解，EGVB再發生減少，且并發癥發生率低、程度輕。

本研究中，改良Sugiura術患者的術后遠期累計出血率及食管胃底靜脈曲張緩解率均優于選擇性斷流術。斷流術術后的遠期效果依賴于斷流的徹底性及防止血管再生。(1)食管下段的靜脈解剖結構分為3層，分別為食管旁靜脈、黏膜下靜脈及淺層靜脈。在門脈高壓狀態下，黏膜下的表皮內血管迂曲、隆起，血流增加，成為門脈高壓患者的主要血管破裂出血點。而改良Sugiura術與選擇性斷流術主要區別在于前者會橫斷食管，即把黏膜下靜脈、淺層靜脈進行徹底斷流；而且，在吻合處形成的瘢痕組織既能防止食管-胃底間側支循環的重建，又能延緩新生血管的形成，降低了遠期復發出血率。(2)選擇組患者術前均有出血史，且重度食管靜脈曲張率達到46.15%(30/65)，而改良Sugiura組為40.00%(18/45)，提示術前重度的食管胃底靜脈曲張可能是術后食管胃底靜脈曲張合并再出血的高危因素之一。(3)肝硬化患者因肝臟合成凝血因子減少導致凝血酶原時間延長，且多伴有血小板減少，因此不易發生深靜脈血栓。但有研究證實，肝硬化狀態并不是門靜脈血栓的保護性因素[12]。而且脾切除術后門靜脈血栓發生率達33.3%[13]，一旦血栓累及胃冠狀靜脈及食管旁靜脈，將失去斷流術自發性分流的意義。本研究隨訪中發現約23.64%(26/110)的患者術后發生了門靜脈血栓。蔣春暉[14]等隨訪選擇性斷流術后6～12個月患者CT血管成像發現，食管旁靜脈均基本閉塞，自發性分流消失，且食管胃底靜脈斷流的不徹底性增加了再出血的可能性。食管胃底靜脈斷流不徹底可能是本研究中選擇組術后遠期再出血率較高的原因。

此外，本研究中兩組患者術后生存率差異無統計學意義，可能與兩組術后死亡原因中肝功能衰竭及肝癌占比較高，而這兩種病因與食管胃底靜脈曲張及再出血關系不密切有關，但也說明改良Sugiura術較選擇性斷流術未帶來更好的生存獲益。

3.2 操作要點 (1)為提高斷流徹底性，術中應常規離斷迷走神經干，以暴露食管裂孔周圍的高位穿支靜脈。(2)可不常規行幽門成形術，因幽門成形術會引起膽汁反流，反而加重肝硬化患者門脈高壓性胃病的發生[15]。本組患者中28例未行幽門成形術，但術后均未見明顯的胃排空障礙。(3)術中應個體化選擇大小合適的吻合器，防止撕裂薄弱的食管壁而致術后發生黏膜滲血。(4)術中常規放置營養管不僅能盡早恢復腸內營養，且能防止術后吻合口狹窄導致的進食困難，給予及時的營養支持治療。

綜上所述，與選擇性斷流術相比，改良Sugiura術延長了手術時間、增加了術中出血量，但未導致更多的術后并發癥及更高的死亡率，且術后遠期緩解食管胃底靜脈曲張及防止再出血的效果較好，能更好地改善門脈高壓癥EGVB患者的生存質量。因此，對于門脈高壓癥合并嚴重食管胃底靜脈曲張且有食管胃底靜脈出血史的患者，改良Sugiura術是一種更有效且遠期獲益更明顯的手術方式。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。