胸骨結扎帶在胸腺腫瘤胸骨劈開手術中的臨床應用

薛世岳， 王 帥， 高 健， 丁建勇， 蔣家好*

1. 河南中醫藥大學第一附屬醫院心胸外科，鄭州 450000 2. 復旦大學附屬中山醫院胸外科，上海 200032

胸腺腫瘤尤其是局部晚期胸腺癌，發現時往往已侵犯無名靜脈、肺、心包、膈神經、主動脈系統等重要器官或組織，因此手術入路選擇胸骨正中劈開以提供最佳術野。術中安全、可靠的胸骨固定對手術的順利進行和術后快速康復起重要作用。有研究[1-3]報道，在心臟手術中應用胸骨結扎帶固定胸骨可取得比傳統鋼絲更好的臨床效果。

目前關于胸腺腫瘤患者術中胸骨固定材料的報道較少。本研究通過回顧性分析2020年6月至2020年12月復旦大學附屬中山醫院胸外科收治的34例行胸骨劈開手術的胸腺腫瘤患者的臨床資料，探討關胸時使用胸骨結扎帶固定胸骨的安全性和應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2020年12月在復旦大學附屬中山醫院胸外科行胸骨正中劈開手術的胸腺腫瘤患者34例，根據關胸時胸骨固定材料，分為結扎帶組(n=13)和鋼絲組(n=21)。納入標準：術前明確診斷為胸腺腫瘤，且選擇胸骨正中劈開手術入路患者。排除標準：(1)手術后出血需二次手術止血，出血原因與胸骨無關；(2)術后疼痛，經查體、輔助檢查后診斷疼痛和胸骨無關；(3)手術后出現術口感染、胸骨哆開、胸骨出血以外的其他并發癥(如肺部感染、消化道出血、心律失常等)。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準(Y2019-187)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 胸骨正中劈開手術 結扎帶組在關胸時應用4根結扎帶緊貼胸骨外側沿下一肋骨上緣分別穿過第2～5肋間隙進行間斷縫合，剪斷并移除結扎帶針頭后將剪切末端插入鎖定頭，暫不收緊，仔細檢查雙側縫合部位有無出血，出血的肋間隙應用0/8針自外向內圍繞結扎帶行“8”字縫合、打結止血。助手通過按壓或上提胸骨一側，將胸骨復位，使胸骨對合在同一水平面；術者徒手依次收緊結扎帶，固定在胸骨的一側，并用專用緊固切斷鉗進行緊固，在鎖定扣處切斷多余的尾端，鎖定頭放置在肋間隙(圖1A)。

鋼絲組在關胸時應用5根7 mm不銹鋼鋼絲固定胸骨，第1針穿過胸骨柄骨質，第2針穿過胸骨角骨質，之后分別穿過第2～5肋間隙間斷縫合。助手使用同樣方法將胸骨復位，使胸骨對合在同一水平面，擰緊鋼絲，予鋼絲鉗加固，以鋼絲鉗上下晃動鋼絲無明顯移動為宜；在第3、4結以遠剪斷鋼絲，將鋼絲頭端埋于皮下筋膜組織內(圖1B)。2組患者均以常規方式閉合軟組織和皮膚。

1.3 觀察指標 (1)固定胸骨時間：從結扎帶或鋼絲縫合胸骨開始時至胸骨閉合剪斷結扎帶或鋼絲；(2)胸骨固定過程中出血量，包括針孔出血和胸骨出血；(3)術后疼痛視覺模擬評分：1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛；(4)切口并發癥，包括胸骨哆開、縱隔感染等；(5)術后復查結果：所有患者出院1個月后門診復查，檢查手術切口、復查胸片。

圖1 典型病例結扎帶和鋼絲固定胸骨術中圖片

2 結 果

2.1 一般資料分析 結果(表1)顯示：結扎帶組和鋼絲組患者的年齡、性別、病理類型、腫瘤最大徑、Masaoka分期、術前新輔助治療情況、術前合并重癥肌無力與否等差異均無統計學意義。

表1 結扎帶組和鋼絲組的一般資料比較

2.2 觀察指標 結果(表2)顯示：所有患者均順利完成手術。結扎帶組的胸骨固定時間明顯短于鋼絲組，胸骨固定過程中出血量明顯少于鋼絲組，術后疼痛視覺模擬評分明顯低于鋼絲組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者均未出現胸骨哆開、縱隔感染等并發癥，均痊愈出院。

表2 結扎帶組和鋼絲組觀察指標比較

2.3 術后復查結果 2組患者手術切口均愈合良好，鋼絲組3例消瘦患者反映胸骨表面有異物感，胸骨表面皮膚可見鋼絲痕跡；結扎帶組患者未出現上述不適，切口美觀。2組患者均未出現胸骨哆開等影像學改變(圖2)。

圖2 典型病例結扎帶和鋼絲固定胸骨術后胸X線片對比

3 討 論

胸腺腫瘤手術經胸骨正中劈開入路，術野顯露良好，對雙側膈神經、大血管、氣管等起到良好的保護作用，尤其當腫瘤體積較大、侵犯周圍重要臟器或血管時，手術操作方便[4]。

國際內固定研究會制定的四項基本原則[5]，即解剖復位、穩定固定、保護血供、早期和安全活動，已成為內固定的指導方針。鋼絲材料易得、價格低廉、可復制性佳，技術操作簡單、快速，用于胸骨固定近60年。有研究[6]發現，3%～5%鋼絲固定胸骨患者中，胸骨出血多、胸骨哆開、縱隔炎一直是未解決的問題。鋼絲具有細、銳利的特點，并非縱隔腫瘤患者胸骨固定的最佳選擇。胸骨結扎帶是一種較為新穎的胸骨固定材料[7]，呈扁平帶狀，邊緣圓鈍，與胸骨接觸面較大，穩定性好，彌補了鋼絲的缺陷。

本研究中結扎帶組胸骨固定過程中出血量明顯少于鋼絲組。第一、二針鋼絲穿過胸骨柄，對骨質有一定程度損傷，增加胸骨出血風險；鋼絲細，對肋間隙組織壓迫作用小，鋼絲孔易出血；擰鋼絲的過程需要術者徒手操作，常導致胸骨斷面貼合不緊密，骨髓腔出血增多。胸骨結扎帶均走行于肋間隙，不會對胸骨造成骨質破壞。USP5鋼絲的寬度約0.7 mm, 而結扎帶寬度約4.2 mm,對胸骨周圍組織可起到良好的壓迫止血作用，其配備有專用的緊固切斷鉗，借助器械加壓，收緊牢靠，還可限制最大張力，以防過度收緊和破壞，使胸骨對合嚴密，減少了骨髓腔和針孔出血。行血管重建的患者術中使用肝素，術中及術后骨髓腔滲血增多，對胸骨固定材料要求更為嚴格。本研究結果中胸骨結扎帶減少出血效果確切。

本研究中結扎帶組的固定胸骨時間明顯短于鋼絲組，影響因素主要是胸骨縫合針數和止血。胸骨結扎帶較鋼絲縫針數少，結扎帶組均使用4根結扎帶，鋼絲組采用5根鋼絲；結扎帶以其寬平的特點，對縫針部位周圍組織壓迫止血作用優于鋼絲，出血減少、止血時間縮短，節省了手術時間。

本研究中結扎帶組患者術后疼痛評分明顯低于鋼絲組。鋼絲殘端尖銳，位于胸骨表面，對胸骨骨膜以及皮下組織刺激性較大，增加了患者術后胸部切口周圍的疼痛感；結扎帶由專用器械進行固定、切斷，松緊度適宜，結扎帶殘端平整且位于胸骨一側的肋間隙，對胸骨周圍神經、血管、肌肉刺激較小，術后患者胸部切口疼痛明顯減輕，有助于患者術后快速康復。

國內有研究[8]認為，胸骨骨質疏松、胸骨切開是否居中、胸骨閉合的牢固程度等是影響胸骨愈合的重要因素。多數學者[9-10]認為，胸骨穩定性對于胸骨劈開術后康復起至關重要的作用。鋼絲固定胸骨可導致骨髓炎而使創口遷延不愈，需二次手術清創[11]，且鋼絲限制胸骨運動的作用較弱[12]。當患者咳嗽、擴胸時，壓力集中在鋼絲極細的表面長度上，使其隨后像刀片一樣產生作用，割裂胸骨，嚴重破壞胸骨穩定性。胸骨哆開可導致縱隔感染，是一種嚴重并發癥(盡管臨床較為少見)[13]，往往需二次手術清創、內固定，嚴重影響患者的生活質量，增加患者痛苦及治療費用。Marasco等[14]報道，在胸骨劈開入路的心臟手術中，胸骨結扎帶較鋼絲起到更可靠的固定胸骨作用。本研究結果中未出現胸骨哆開、縱隔感染等并發癥，考慮胸腺腫瘤手術患者胸骨并發癥的降低與術者豐富的經驗和精細的術后管理有著密切的關系。結合文獻報道，結扎帶具有更可靠的固定胸骨作用。

術后隨訪中鋼絲組有3例消瘦患者訴胸骨表面有異物感，胸骨角部位可觸及鋼絲痕跡，而結扎帶組患者胸部手術切口平整、美觀，未出現類似不適感。

胸骨結扎帶為鈍性針頭，降低了術中針頭刺破術者手套、刺傷手指等風險。胸骨結扎帶的材料由超高分子聚合物-聚醚醚酮材料(PEEK)組成。20世紀80年代末，Williams等首次證實PEEK材料的生物相容性[15]。該種材料避免了鋼絲引起的金屬過敏反應。鋼絲在X線中顯影，而患者罹患胸部疾病時，鋼絲影會影響疾病的診斷；結扎帶在X線中不顯影，彌補了這一缺陷。鋼絲的金屬特性限制了磁共振成像在這類患者中的應用；結扎帶對磁共振成像具有良好的兼容性。相比鋼絲，結扎帶的成本較高，增加了手術費用。

本研究存在一定局限性：為單中心、小樣本回顧性研究，病例數據較少。研究結果需要多中心、大樣本研究的證實，后續會擴大開展該項材料的研究，進一步跟蹤隨訪遠期療效，確定遠期治療效果。

綜上所述，胸骨結扎帶在胸腺腫瘤胸骨劈開術中對胸骨的固定可靠，操作簡單、安全，縮短了關胸時間，減少胸骨固定過程的出血，使患者術后疼痛減輕、舒適性好、切口美觀，且在X線片中不顯影，兼容磁共振成像。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。