內鏡逆行闌尾炎治療術診治急性闌尾炎的初步嘗試

沈哲民， 孫培龍*， 蔣 淼， 劉景田， 王 成

1. 復旦大學附屬金山醫院普通外科，上海 201508 2. 復旦大學附屬金山醫院消化內科，上海 201508

近年來，內鏡逆行闌尾炎治療術(endoscopic retrograde appendicitis therapy, ERAT)被應用于治療急性單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎[1]。該治療方式的出現改變了依賴手術方式治療闌尾炎的現狀，進而能避免闌尾切除術的一系列并發癥，符合目前微創化診療疾病的趨勢。急性闌尾炎發病率、手術率在外科疾病中均靠前[2]，ERAT為其提供了全新的診療思路。近年來復旦大學附屬金山醫院普通外科采用ERAT治療急性闌尾炎，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年9月復旦大學附屬金山醫院普通外科收治的30例行ERAT治療的非闌尾周圍膿腫(急性單純性、化膿性、穿孔性闌尾炎)和闌尾周圍膿腫患者的病例資料。所有患者治療前均簽署知情同意書。本研究經復旦大學附屬金山醫院倫理委員會批準(金醫倫理-2017-24)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)臨床診斷為急性闌尾炎，即Alvarado評分≥5分，腹部CT提示為急性闌尾炎[3]；(2)年齡18～70歲。排除標準：(1)因心、肺、凝血系統等功能不全而不能耐受腸鏡的患者；(2)急性彌漫性腹膜炎者。

1.3 ERAT診斷急性闌尾炎標準 (1)內鏡下表現：闌尾開口水腫，伴或不伴膿液流出，伴或不伴周圍黏膜水腫；(2)內鏡逆行闌尾造影表現：闌尾腔直徑>6 mm，局限性狹窄，內壁不光滑，蠕動減弱，充盈缺損，造影劑溢出管腔(提示穿孔性闌尾炎或闌尾周圍膿腫)[1]。

1.4 治療方法 患者術前4 h進行腸道準備，同時給予頭孢呋辛1.5 g(用0.9%氯化鈉液100 mL配制) 及0.5%甲硝唑氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，腸道準備完畢后于數字減影血管造影術(DSA)室進行ERAT。具體步驟(圖1)：以頭端帶有透明帽的腸鏡經肛門循腸腔打開Gerlach瓣以暴露闌尾開口，用膽道專用導絲(斑馬導絲)進行闌尾腔插管并注射碘佛醇，觀察闌尾形態以及造影劑有無外漏至腹腔。隨后使用慶大霉素(24萬U，用0.9%氯化鈉液100 mL配制)和0.5%甲硝唑氯化鈉溶液100 mL先后沖洗管腔至沖洗液變澄清，如見糞石則用網籃取出，將7～10 Fr塑料支架(胰腺管支架)置入闌尾腔引流。治療后繼續輔以1.5 g頭孢呋辛(用0.9%氯化鈉液100 mL配制)及0.5%甲硝唑氯化鈉溶液100 mL靜脈滴注，每日2次；非闌尾周圍膿腫患者持續3 d，闌尾周圍膿腫患者持續5～7 d，至癥狀、體征完全緩解，炎癥指標正常。ERAT當晚患者即可進流質飲食，治療后第1日即可進普通飲食。ERAT后7～14 d至門診攝腹部X線片，決定是否需用結腸鏡取出支架。

1.5 觀察指標 (1)主要指標：治療成功率，即經ERAT治療痊愈的患者比例。(2)次要指標：白細胞數、中性粒細胞百分比及C-反應蛋白(C-reactive protein， CRP)等炎癥指標，以及體溫恢復所需時間、住院時間、住院總費用、治療后疼痛緩解情況、治療并發癥發生率及復發情況等。患者發熱、腹痛等癥狀完全緩解，白細胞數、中性粒細胞百分比、CRP均恢復至正常時可出院。

圖1 ERAT過程及術中所見

1.6 治療后并發癥及隨訪 治療后觀察患者有無造影劑過敏、腸道出血以及穿孔等情況。患者治療后7～14 d門診隨訪，之后每個月進行電話隨訪，獲取患者治療后有無復發及相關治療情況，隨訪至2020年7月。

2 結 果

2.1 一般資料分析 患者的年齡、性別、體溫、癥狀、體征、白細胞數以及Alvarado評分見表1。

表1 闌尾炎患者一般資料分析

2.2 ERAT治療成功率及治療后情況 30例患者中，急性單純性闌尾炎8例、急性化膿性闌尾炎12例、急性穿孔性闌尾炎1例、闌尾周圍膿腫9例。有1例患者因闌尾腔插管困難至ERAT失敗，其他29例均治療成功，治療成功率為96.7%(29/30)。29例病例中，有20例造影顯示充盈缺損，并取出糞石；其中術前CT顯示有糞石者9例。

患者腹痛均于治療后即刻至數小時緩解，無并發癥發生。闌尾周圍膿腫患者行ERAT后癥狀、體征亦顯著緩解，ERAT后5 d，腹部CT示闌尾周圍膿腫較前明顯縮小(圖2)。ERAT療效及患者住院情況見表2。

圖2 1例闌尾周圍膿腫患者行ERAT前后腹部CT結果

表2 ERAT療效及患者住院情況

2.3 合并癥 ERAT成功治療的29例患者中，1例患者于降結腸及乙狀結腸各發現1枚最大徑約0.5 cm的息肉，在ERAT治療急性闌尾炎的同時予以息肉內鏡黏膜切除術。治療后病理診斷為降結腸管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變，乙狀結腸絨膜狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變伴局部癌變，切緣均未見癌細胞。另1例患者于闌尾窩處發現最大徑約 1 cm的息肉，予以切除，治療后病理證實為炎性肉芽組織。

2.4 隨訪結果 29例成功行ERAT患者的中位隨訪時間為12(10～30)個月，平均隨訪時間為18個月，無失訪。ERAT治療后7～14 d門診腹部X線平片顯示，支架隨糞便排出者18例；余11例患者在結腸鏡下取出闌尾支架，鏡下見闌尾內口及周圍腸黏膜紅腫消失。1例非闌尾周圍膿腫患者ERAT治療后4個月再次出現右下腹痛，診斷為急性闌尾炎復發，行腹腔鏡下闌尾切除術。

3 討 論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，發病率為7%～8%[4]。闌尾切除術一直是其標準治療方式，但治療后仍有8.2%～31.4%患者發生并發癥，包括切口感染(3.3%～10.3%)及盆腔膿腫(9.4%)[2,5]。而ERAT既能避免手術創傷，又可避免相關并發癥的發生，符合現代微創的醫學理念。近年來，國際上報道了一系列單用抗生素治療急性闌尾炎的研究[6-8]，說明急性闌尾炎的非手術治療方法已成為熱點。然而，單用抗生素治療闌尾炎的復發率達27.3%[3,9]，而本研究中ERAT治療后復發率僅3.4%(1/29)。因此， ERAT可成為急性闌尾炎治療方式之一，甚至成為首選方式。

ERAT也可用于診斷急性闌尾炎。ERAT診斷急性闌尾炎的靈敏度高達100%、特異度達99%[10]；超聲診斷急性闌尾炎的靈敏度僅為86%，特異度為81%[11]；腹部CT診斷急性闌尾炎的靈敏度為86%，特異度為92.3%[12]。因此，ERAT對于臨床上癥狀不典型、難以鑒別的急性闌尾炎可能有重要診斷價值。

ERAT可用于治療急性單純性和化膿性闌尾炎，而治療急性穿孔性闌尾炎卻鮮見報道。本研究采用ERAT治療1例急性穿孔性闌尾炎患者，結果證實ERAT同樣可用于治療急性穿孔性闌尾炎伴局限性腹膜炎患者。對于闌尾周圍膿腫，傳統治療方式為先行抗生素治療，嚴重時行闌尾膿腫切開引流術，3～6個月后再行闌尾切除。這種策略創傷大，導致病程長、費用高[13]。本研究對9例闌尾周圍膿腫患者采取ERAT聯合抗生素治療，將傳統經手術外引流改為腸道內引流，患者腹痛癥狀在治療后即刻至數小時緩解，5～7 d完全消失，炎癥指標恢復正常，隨訪過程中無復發。由此可見，ERAT可成為闌尾周圍膿腫的有效治療方法。

ERAT治療急性闌尾炎的主要優點：(1)ERAT經腸道治療，操作安全、可行；(2)ERAT通過解除梗阻及通暢引流治療急性闌尾炎，操作方便，成功率高，將闌尾腔內膿液引流至結腸腔內隨糞便排至體外，引流迅速、徹底、充分，臨床效果滿意；(3)創傷小，不影響腹腔其他臟器，有利于腸道功能快速恢復，有效改善營養狀況，且無手術并發癥，有利于患者快速康復；(4)在治療闌尾炎的同時可早期篩查結直腸內其他病變；(5)ERAT能維持闌尾的完整性，使闌尾功能得以保留。有研究[14]證實，幼稚B細胞可在闌尾內成熟后再轉移至血液中行使其免疫功能，同時闌尾中淋巴濾泡中的中心細胞與濾泡樹突細胞可通過抗原呈遞激活下游免疫球蛋白，從而起到相關的免疫作用。這說明闌尾并不是退化器官，而更可能是免疫器官，腸道內的免疫系統可能以此為基礎建立。有報道[15]指出，切除闌尾后會增加患者日后患克羅恩病以及難辨梭菌性結腸炎的概率。

ERAT的主要難點：(1)闌尾開口嚴重水腫導致插管困難；(2)闌尾角度多變，特別當闌尾與周邊組織粘連時，導絲雖能通過，但較硬的塑料附件無法跟隨進入，強行插入有至闌尾穿孔的風險。因此醫師應提高ERAT過程中的插管能力，期望未來針對ERAT自身特點和闌尾的解剖特點開發一套專用器械。此外，對急性闌尾炎患者行腸鏡檢查時，臨床醫師可能擔心闌尾穿孔，但本研究認為，結腸鏡檢查時所充氣的壓力較小，不易引起闌尾穿孔，30例患者均未因結腸鏡檢查而闌尾穿孔。

綜上所述，ERAT能在明確急性闌尾炎及闌尾周圍膿腫診斷的基礎上，快速、微創、有效地用非手術方式治療包括急性單純性、化膿性、穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫等多種類型的急性闌尾炎，同時有助于早期發現和治療腸道內其他病變。由于無需切除闌尾，因此治療后無相關并發癥，體表無瘢痕，同時保留闌尾免疫等生物學功能，達到使患者快速康復的目的。本研究中，ERAT平均費用雖然高于同期開腹闌尾切除術，但低于腹腔鏡闌尾切除術。目前，ERAT開展例數尚不多，隨訪時間亦不夠長，而且操作流程有待進一步優化。本課題組正在開展前瞻性隨機對照研究，以進一步探索其有效性和安全性。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。