連續性血液凈化對膿毒癥治療效果的影響

許振聲， 沈雁波， 朱泉杰， 姜岱山， 袁曉宇*

1.南通大學附屬醫院分院急診科，南通 226001 2.南通大學附屬醫院急診科，南通 226001

近年來膿毒癥發病率越來越高，患者入住ICU時常已病情嚴重。膿毒癥主要病因為各類致病微生物感染。由致病菌自身及其產生的毒素促發復雜的免疫應答，導致大量細胞因子分泌，引發失控性機體反應，損害組織器官，演變為多臟器功能衰竭，死亡率達30%[1]。對于膿毒癥患者，只有及時采取針對性治療，避免累及其他器官，才能保證生命安全。然而，患者經臨床常規治療后，病情雖得到一定控制，但最終治療效果常欠理想，其中有部分患者因炎癥因子不能有效清除而引發“炎癥風暴”，最終死亡[2]。

近年來連續性血液凈化(CBP)技術在很多領域得到迅速發展，其在膿毒癥中的應用也越來越多。CBP在清除機體內致病微生物所產生的毒素和因免疫失控所產生過量的細胞因子方面具有獨特的優勢[3]，同時還有助于調節和穩定機體酸堿平衡及內環境穩定。本研究通過比較CBP聯合常規治療與單純常規治療對ICU膿毒癥患者的療效，發現CBP能提高常規治療的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月至2020年12月本院及南通大學附屬醫院急診ICU診治膿毒癥患者122例，按照隨機數字表法將其隨機性分為CBP組及常規組，各61例。納入標準：(1)符合膿毒癥診治指南[4]中診斷標準，有口干、尿少等休克表現；(2)無器官移植史；(3)年齡 18～90歲。排除標準：(1)晚期腫瘤患者；(2)嚴重凝血功能障礙患者；(3)妊娠期婦女；(4)嚴重精神障礙、依從性差或中途退出及最終死亡者；(5)顱內出血患者。本研究與患者及其家屬充分溝通，由其自愿簽署知情同意書，同時獲得醫院倫理委員會同意并備案(2019-L051)。

1.2 治療方法 兩組患者在治療前均予血常規，C-反應蛋白、血糖、降鈣素原，動脈血氣分析，血培養等檢查。依據膿毒癥指南[4]給予基礎治療：盡快控制感染源，治療原發病；入院診斷為膿毒癥后1 h內靜脈給予經驗性抗生素，3 h內經靜脈予平衡液、0.9%氯化鈉液約1 500～2 000 mL，進行液體復蘇；對于血糖高于10 mmol/L者，予胰島素將血糖控制至10 mmol/L；對于合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，給予潮氣量6 mL/kg的機械通氣；合理的營養支持；等。

CBP組在基礎治療上予以CBP治療：穿刺頸內靜脈或股靜脈并留置透析導管，選擇CVVHDF模式，設置血流速150～200 mL/min，置換液1～2.5 L/h，采用后稀釋法，透析液1～1.5 L/h。結合患者的全天治療量，調整超濾量。根據有無出血傾向確定采用何種抗凝劑，有出血時采用適量的枸櫞酸鈉抗凝；無出血時則可以選擇肝素，首次用量為0.3 mg/kg，之后視患者病情及凝血功能調整用量。用該治療方法連續維持治療72 h，注意對濾器定時用置換液沖洗。

1.3 觀察指標 (1)炎癥因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素8(IL-8)、白細胞介素6(IL-6)；(2)膿毒癥指標：C-反應蛋白(CRP)、白細胞計數(WBC)、降鈣素原(PTC)；(3)住重癥監護室時間、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、總住院時間。

2 結 果

2.1 基線資料 結果(表1)顯示：CBP組與常規組患者入院時年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、體溫差異無統計學意義。

表 1 兩組患者一般資料比較 n=61

2.2 炎癥因子 結果(表2)表明：兩組患者治療前TNF-α、IL-8、IL-6差異無統計學意義；CBP組患者治療1周后TNF-α、IL-8、IL-6均低于常規組(P<0.01)。

表 2 兩組炎癥因子水平比較 n=61,ng/L

2.3 膿毒癥指標 結果(表3)顯示：兩組患者治療前PTC、WBC、CRP差異無統計學意義；CBP組患者治療1周后PTC、WBC、CRP均低于常規組(P<0.01)。

表 3 兩組膿毒癥指標水平比較 n=61

2.4 住院時間及APACHE Ⅱ評分 結果(表4)顯示：CBP組住重癥監護室時間、總住院時間短于常規組(P<0.001)，治療1周后APACHE Ⅱ評分低于常規組(P<0.01)。

表 4 兩組患者住院時間及APACHE Ⅱ評分比較 n=61

3 討 論

膿毒癥本質上是由于宿主感染病原體后出現全身炎癥反應，最終因炎癥反應失控引發的機體自身性破壞。發病初期，致病因素對宿主形成第1次打擊，此時導致的炎癥反應比較輕，但機體免疫系統被激活；如果病情得不到控制，已處于激活狀態的免疫系統在感染、出血、缺氧等2次打擊下會迅速產生大量炎癥介質，促使炎性細胞被進一步激活，炎性反應呈“瀑布樣”連鎖發生，此時全身各個組織、器官代謝和生理功能失控，發生廣泛改變[5]，從而形成嚴重膿毒癥及膿毒性休克。隨著器官衰竭形成新的連鎖反應，機體發生不可逆損傷，甚至死亡。而且，重癥膿毒癥患者可出現組織灌注不足，導致一個或者多個器官衰竭，進一步提高死亡率[6]。

目前膿毒癥治療方式主要包括液體復蘇、抗感染、應用血管活性藥物及對癥支持治療等[7]，但這些治療方式對嚴重膿毒癥的療效較差[8]。通過長期治療，雖然嚴重膿毒癥患者體內水電解質及酸堿平衡紊亂可得到有效改善，病原體得到有效清除，患者病情獲得緩解，但有部分患者仍因體內炎癥因子無法及時清除而死亡[9]。

CBP聯合常規治療是目前膿毒癥治療的研究熱點之一。有研究[10]提示，CBP可有效清除重度膿毒癥患者體內的炎癥介質和有害物質，維持抗炎和促炎介質的平衡、改善臨床生化指標，調節機體免疫應答反應功能，使單核吞噬細胞抗原遞呈作用趨于正常，進而改善機體對刺激的防御功能，使內環境保持穩定狀態。李軍等[11]發現，CBP不僅能通過清除炎癥介質增強患者的免疫功能，且可以改善患者氧合，穩定患者的血流動力學水平。另有研究[12]發現，CBP治療可以使膿毒癥患者血壓、心率趨于平緩，同時使其凝血功能、呼吸功能改善。本研究中，CBP組治療1周后TNF-α、IL-8、IL-6低于常規組(P<0.01)，說明CBP清除了血液中的炎癥因子，從而使炎癥反應減輕[13]。楊建剛等[14]發現，在膿毒性休克早期，TNF-α、IL-6等炎癥因子水平已經明顯升高。其中TNF-α為單核細胞激活后所產生，不僅導致嚴重膿毒癥患者全身炎癥反應，還有加速細胞凋亡的作用[15]。而且，本研究治療后CBP組PTC、WBC 、CRP低于常規組(P<0.01)。

APACHE Ⅱ評分在臨床中常被用來評估患者病情的嚴重程度，是一項重要的預后判斷指標。本研究中CBP組治療1周后APACHE Ⅱ評分低于常規組(P<0.01)。此外，本研究中CBP住ICU時間及總住院時間均短于常規組(P<0.001)，進一步說明CBP治療能穩定膿毒癥患者病情，促進機體康復。

CBP對嚴重膿毒癥患者療效較好的原因如下：(1)CBP能清除機體炎癥介質，改善失控的炎癥反應及單核細胞功能；(2)CBP治療過程中，大量置換液被輸入機體，使有毒代謝廢物、過量的促炎因子被稀釋，這也有利于改善機體的內環境，進而控制病情進展；(3)置換液中所含有的硫酸鎂、氯化鈣及碳酸氫鈉等成份對血液內細菌也有一定的殺滅效果。

綜上所述，本研究表明，對于ICU膿毒癥患者，給予常規治療方案聯合CBP治療更利于穩定失控的炎癥反應、改善機體內環境，從而使患者的病情漸趨平穩，加快康復。但是，本研究未納入死亡病例，而且樣本量偏小，結果可能存在偏倚。今后須納入更大的樣本量，采用更嚴謹的方案，進行進一步研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。