心臟雜音聯合經皮血氧飽和度在新生兒先天性心臟病篩查中的應用價值

董媛 張堅 李瑞真 王夢杰 次玲娟 宿亞柳 張翠紅 康衛妍 馬麗靜

先天性心臟病(先心病)是在胎兒時期心臟和大血管發育異常所導致的疾病，是新生兒常見的出生缺陷。研究表明，先心病的發病率在活產兒中約為0.6%～0.8%[1]，且近年來我國的新生兒先心病發病率呈上升趨勢[2-7]。20%～30%的先心病患兒，特別是嚴重先心病患兒，由于沒有得到及時治療，出生1年內因病情發展或并發癥而夭折[8]，因此，對先心病進行早期診斷和干預意義重大。目前，先心病的確診主要通過超聲心動圖，但該檢查尚無法廣泛普及，因而尋找一種易于普及、操作簡單并且確診率較高的先心病篩查方法尤為重要。心臟雜音的聽診是兒科醫生的基本臨床技能，操作方便，是早期發現新生兒先心病的重要輔助手段，大部分先心病患兒聽診時在心前區可聞及心臟雜音，以心臟雜音的聽診進行先心病篩查的靈敏度較高，但特異度較低，僅為38.63%；SpO2監測作為臨床一種成熟、無創、無痛的常規檢查手段，用于篩查先心病的靈敏度較低，約為22%，但特異度較高，約為99%[9]。本研究通過對826例新生兒進行心臟雜音和SpO2的測定，以心臟超聲檢查結果為依據，擬評價心臟雜音聯合SpO2在新生兒先心病篩查中的應用價值，為篩查新生兒先心病提供科學、方便、可靠的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年7月在石家莊市婦幼保健院住院的新生兒826例，其中男435例，女391例，男女比例為1.11∶1.00；出生時間3～28 d；平均胎齡(40.3±3.2)周；出生體重(3 416.8±720.1)g；早產兒(胎齡<37周)232例(28.09%)，足月兒594例(71.91%)；單胎813例(98.43%)，雙胎12例(1.45%)，多胎1例(0.12%)。參與本課題研究的各級新生兒科及兒?？漆t師均經過課題組的統一培訓，將心臟雜音聽診及SpO2測定作為篩查標準，篩查陽性為先心病的可疑診斷，分為單純SpO2異常組、單純雜音組及混合組，所有篩查陽性的新生兒再行心臟彩超檢查進行確診。排除病情需要需給予監護儀治療的新生兒。本研究通過石家莊市婦幼保健院倫理委員會批準且所有患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①研究期間在石家莊市婦幼保健院出生的活產新生兒；②母嬰同室及因病收治入院普通及重癥監護室新生兒病房的新生兒(單、雙或多胎、早產、足月或過期產、巨大兒、足月小樣兒及低出生體重兒等)；③所有患兒監護人同意配合檢查并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①產前超聲已診斷為先心病患兒；②出生后在本院住院或在外院出生的新生兒；③篩查期間依賴吸氧治療或離開氧療<12 h的新生兒；④篩查期間接受前列腺素維持動脈導管開放治療和呼吸支持>7 d的新生兒；③篩查期間嚴重水腫、低體溫、循環不良、局部皮膚血流減少的新生兒；④長期使用多巴酚丁胺或多巴胺等藥物的新生兒。

1.3 儀器與方法

1.3.1 心臟雜音聽診:新生兒出生24 h后，由新生兒科?？漆t師，使用同一類型的聽診器，在新生兒安靜、無發熱的情況下行心臟聽診，連續聽診3 d，聽診陽性者做記錄。陽性標準：以出生24 h后為準，包括一過性雜音。

1.3.2 經皮血氧飽和度測定:于新生兒出生24 h后監測右上肢和任一下肢SpO2，如果存在以下情況，則認為篩查結果為陽性：任一部位SpO2測定<95%；上下肢SpO2絕對差值>3%。陽性病例1 h后重復測定1次，檢測值仍處于上述范圍則1 h后再測定1次，再次測定檢測值仍滿足上述情況則判定為陽性[10]。

1.3.3 心臟彩超檢查:新生兒于生后3～7 d內采用PHILIPS-EPIQ5和TOSHIBA-APOIIO500超聲診斷儀按照規范的操作流程在患兒安靜狀態下進行心臟彩色多普勒超聲檢查，仔細觀察患兒心臟位置、房室形態結構、血管連接關系及瓣膜形態結構，確定患兒的具體病情。心臟彩超檢查檢查結果為先心病診斷的金標準，出生時有異常需經隨訪才能明確診斷者包括：動脈導管未閉：出生3個月以上仍未閉者再診斷為先心??；卵圓孔未閉：分流束<5 mm，峰速<0.5 m/s，顯示活瓣，因有雙向分流易與房間隔缺損混淆，需隨訪后再診斷是否為先心病；三尖瓣中度反流：無三尖瓣發育異常，不伴其他心臟畸形，可自愈[11]。

2 結果

2.1 不同類型新生兒先心病構成比及發病率 通過對篩查結果的統計和分析，符合條件入組的826例新生兒中，經心臟超聲確診的先心病例為26例。見圖1～5，表1。

圖1 室間隔缺損

圖2 室間隔缺損

圖3 動脈導管未閉

圖4 房間隔缺損

圖5 法洛四聯癥

表1 新生兒先心病類型分布情況 例(%)

2.2 3種不同方法篩查篩查結果的基本情況 SpO2單獨篩查的陽性率為55.55%，心臟雜音單獨篩查的陽性率為42.86%，SpO2+心臟雜音聯合篩查陽性率為71.43%。見表2。

表2 3種不同方法篩查結果的基本情況

2.3 3種不同方法篩查先心病的靈敏度和特異度 單純心臟雜音篩查先心病的靈敏度和特異度分別為80.4%和37.5%，單純SpO2篩查先心病的靈敏度和特異度分別為21.5%和99.3%，二者聯合篩查先心病的靈敏度和特異度分別為96.4%和97.1%。在3種方法中，二者聯合篩查先心病的靈敏度最高(P<0.05)，單純SpO2篩查最低(P<0.05)；單純SpO2篩查先心病的特異度最高(P<0.05)，單純心臟雜音篩查最低(P<0.05)。見表3。

表3 3種不同方法篩查先心病的靈敏度和特異度

3 討論

先心病是兒童最常見的先天缺陷，根據近期各地區的流行病學調查發現，我國新生兒先心病發病率為0.6%～0.8%[12,13]，是影響我國圍產兒健康的首要疾病[7]。但先心病的發病機制尚不明確，無法完全預防其發生。相關研究表明，超聲心動圖是新生兒先心病臨床篩查的金標準，具有無創、重復性高及可早期發現先心病等特點。但由于成本較高，且操作難度較高，難以在基層醫院推廣應用。因此，積極尋找簡單可行的方法早期診斷新生兒先心病尤為重要。本研究以2016年8月至2017年7月在石家莊市婦幼保健院住院的826例新生兒為研究對象，評價心臟雜音聯合SpO2在新生兒先心病篩查中的應用價值，旨在為新生兒先心病的篩查提供方便、可靠的輔助手段。入組的826例新生兒中，有男嬰435例，女嬰391例，男女比例為1.11∶1.00，性別較為均衡，樣本量符合大樣本篩查的樣本要求，也符合臨床上篩查疾病的要求。

大部分先心病患兒聽診時在心前區可聞及心臟雜音，心臟雜音的聽診簡便易操，是發現新生兒先心病的重要手段。數據顯示，單純心臟雜音聽診篩查新生兒先心病靈敏度為79.03%，特異度為38.63%[9]，可見單純心臟雜音聽診靈敏度較高而特異度較低，且循環系統在出生后的幾天處于急劇調整適應階段，許多能聞及的心臟雜音屬于生理性雜音，并非先心病。反之，嚴重心室功能減弱或左、右半心間壓差較小時，對分流量的影響較大，由于沒有高速湍流的血液，心臟雜音不典型甚至無法聞及。因此，使用單純心臟雜音聽診篩查會增加篩查的假陽性率，同時也會因為雜音不明顯使得一些嚴重的先心病例漏診。

Zhao等[14]的研究指出，新生兒SpO2的測定作為成熟、無創、無痛手段，可以用于新生兒先心病的早期篩查。多項研究表明，SpO2測定篩查先心病的靈敏度約為22%，特異度約為96%～99%[15]，由此可見。SpO2測定篩查先心病的靈敏度較低，但特異度較高。SpO2是對于導管依賴的左心系統測定，對分流量少、缺損不大、無明顯低氧癥狀的先心病例不敏感，因此，SpO2測定篩查先心病容易造成先心病例的漏診[16]。

心臟彩色多普勒超聲對先心病具有較高的診斷價值，能動態觀察患兒血流動力學的改變和心臟解剖結構，并對復雜的畸形結構進行識別和判斷[17]。國內多家機構聯合調查結果指出[18]，SpO2測定聯合心臟雜音聽診篩查先心病，其敏感性約為83.6%，假陽性率為1.1%，特異度為99.7%，可見SpO2測定聯合心臟雜音篩查新生兒先心病是可靠的、可行的。為保證確診率，研究將采用心臟雜音聽診和SpO2測定為陽性的病例行心臟彩超檢查進行確診。為減小操作失誤導致的漏診，本研究對新生兒的心臟雜音聽診和SpO2測定均由專業人員規范操作，嚴格按照標準進行診斷。研究發現，826例新生兒中，經單純心臟雜音，單純SpO2及二者聯合篩查的先心病例為44例，經心臟超聲確診的先心病例為26例。在三種方法中，二者聯合篩查先心病的靈敏度最高，單純SpO2篩查先心病的靈敏度最低；單純SpO2篩查先心病的特異度最高，單純心臟雜音篩查先心病的特異度最低，說明心臟雜音的聽診聯合SpO2測定可提高新生兒先心病篩查的確診率，減少漏診率。

綜上所述，本研究通過對826例新生兒進行心臟雜音的聽診和SpO2測定，本研究中共篩查診斷先心病26例發現經單純心臟雜音，單純SpO2及二者聯合篩查的先心病例分別為21例、9例、14例，經心臟超聲確診的先心病例為26例。單純心臟雜音篩查先心病的靈敏度和特異度分別為80.4%和37.5%，單純SpO2篩查先心病的靈敏度和特異度分別為21.5%和99.3%，SpO2+心臟雜音聯合篩查先心病的靈敏度和特異度分別為96.4%和97.1%。二者聯合篩查對先心病具有較高的診斷價值。因此，心臟雜音的聽診和SpO2測定的聯合，操作簡便，無創、安全，可作為新生兒先心病的常規篩查手段在臨床上推廣應用。