血清維生素A和25(OH)D水平與兒童過敏性紫癜的相關(guān)性

唐雨珊 李喜蓮 柏金秀 王博玉

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)又稱亨-舒綜合征，是兒童期最常發(fā)生的以自身免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎，臨床以皮疹、關(guān)節(jié)癥狀、胃腸道癥狀和腎臟損害等為主要特征。在典型的皮膚紫癜形成前，臨床上易誤診為關(guān)節(jié)炎、小兒外科急腹癥、急性腎炎，甚至當(dāng)累及生殖系統(tǒng)時，也會誤診為睪丸扭轉(zhuǎn)，因此錯過最佳治療時機(jī)，從而導(dǎo)致病情延誤甚至加重，影響患兒預(yù)后[1]。在HSP病程6個月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，診斷為紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpura,HSPN)。臨床上大約有20%～60%的HSP患兒在6個月內(nèi)會出現(xiàn)腎臟受累情況，輕者僅有鏡下血尿，嚴(yán)重的可進(jìn)展成急性腎衰竭；因此腎組織損害嚴(yán)重程度決定病情的嚴(yán)重性及遠(yuǎn)期預(yù)后[2,3]。維生素A、D均是兒童生長發(fā)育必不可少的微量元素，維生素A可參與固有免疫及適應(yīng)性免疫，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)維生素A與許多兒童常見的感染性疾病的免疫方面有關(guān)[4]。近年來國內(nèi)外研究表明維生素D除有在骨代謝中調(diào)節(jié)鈣磷水平的功能外，還參與調(diào)控機(jī)體免疫、炎癥、損傷修復(fù)，與系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化[5]、哮喘、1型糖尿病、甲狀腺炎、自身免疫胃炎[6]等自身免疫性疾病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。筆者發(fā)現(xiàn)HSP作為一種自身免疫性疾病，維生素A、D在其中的表達(dá)情況如何國內(nèi)外目前研究甚少，因此本研究檢測HSP患兒的維生素A、D的表達(dá)情況，并分析其與體液免疫之間的相關(guān)性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年12月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院住院的85例HSP患兒作為研究對象(HSP組)，其中男45例，女34例；平均年齡(8.48±2.96)歲。根據(jù)是否合并HSPN分為HSPN組(n=13)和NHSPN(n=72)。85例HSP患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)分為單純皮膚型組17例、關(guān)節(jié)型組20例、腹型組12例、混合型組(表現(xiàn)為皮膚紫癜合并關(guān)節(jié)癥狀和消化道癥狀)23例。選取同期門診體檢的80例兒童作為健康對照組，其中男46例，女34例；平均年齡(8.03±2.96)歲。HSP組與健康對照組兒童年齡、性別比等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華醫(yī)學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)建議[3]:可觸性(必要條件)皮疹伴如下任何1條:(1)彌漫性腹痛;(2)任何部位活檢IgA沉積;(3)關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛;(4)腎臟受損表現(xiàn)[血尿和(或)蛋白尿]。對于典型皮疹、急性發(fā)作的患兒排除相關(guān)疾病可以臨床診斷HSP，對于皮疹不典型或未見急性期發(fā)作性皮疹者，需嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)診斷，必要時行皮膚活檢。HSPN診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2016年中華醫(yī)學(xué)會專家組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:有典型皮膚紫癜病史，不同程度的血尿和/或蛋白尿，排除乙肝病毒相關(guān)性腎炎、狼瘡性腎炎、ANCA相關(guān)性小血管炎等續(xù)發(fā)性腎損害。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往3個月內(nèi)使用任何形式的維生素D治療或補(bǔ)充者;(2)既往伴有遺傳、代謝、免疫缺陷性疾病，慢性肝腎和消化道疾病，以及活動性佝僂病史。

1.3 方法 (1)通過查閱門診及住院期間病案，摘錄2組兒童的年齡和性別等一般人口學(xué)信息，以及HSP臨床分型，血清維生素A、血清25(OH)D、Ig(IgG、IgA、IgM、IgE)和補(bǔ)體(C3、C4)水平。(2)維生素A采用高效液相色譜法，25(OH)D采用免液質(zhì)聯(lián)用色譜法檢測，Ig(IgG、IgA、IgM、IgE)和補(bǔ)體(C3、C4)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

2 結(jié)果

2.1 3組兒童血清維生素A水平比較 分析HSP組患兒與健康對照組兒童血清維生素A水平的正態(tài)性，結(jié)果2組均屬于正態(tài)分布(P>0.05)；HSP組患兒血清維生素A水平為0.13～0.63 mg/L；健康對照組兒童血清維生素A水平為0.17～0.47 mg/L。組間比較，HSP組患兒血清維生素A水平明顯低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.364，P<0.05)。HSPN組患兒血清維生素A與NHSPN和健康對照組兒童血清維生素A相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為-1.140、1.123，P>0.05)。見表1。

表1 2組兒童血清維生素A水平比較

2.2 2組兒童血清25-(OH)D水平比較 分析HSP組患兒與健康對照組兒童的血清25-(OH)D水平的正態(tài)性，結(jié)果2組均屬于正態(tài)分布組(P>0.05)；HSP組患兒血清25-(OH)D水平為5.7～47.7 ng/ml；健康對照組兒童血清25-(OH)D水平為10～43 ng/ml。組間比較，HSP組患兒血清25-(OH)D水平明顯低于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.372，P<0.05)。HSPN組患兒血清25-(OH)D水平分別低于NHSPN組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.998、6.302，P<0.05)。見表2。

表2 3組兒童血清25-(OH)D水平比較

2.3 血清25(OH)D與各免疫指標(biāo)間的相關(guān)性 將HSP組患兒的IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4與25(OH)D進(jìn)行相關(guān)性分析，Pearson相關(guān)性分析示25(OH)D與IgA之間存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=0.232,P<0.05)。見表3。

表3 血清25(OH)D與各免疫指標(biāo)間的相關(guān)性

3 討論

HSP是一種全身小血管變態(tài)反應(yīng)所導(dǎo)致的系統(tǒng)性血管炎，病因及發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全清楚，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要是由環(huán)境因素和特定類型的感染引起的一種免疫介導(dǎo)疾病，導(dǎo)致機(jī)體體液免疫紊亂、細(xì)胞免疫失衡、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、大量炎性因子表達(dá)異常、免疫球蛋白異常沉積有關(guān)[8]。

維生素D是一種脂溶性類固醇衍生物，人體內(nèi)的維生素D僅有少量來源于食物，主要是人體皮膚中的7-脫氫膽固醇(維生素D3原)經(jīng)日光中紫外線輻射光化學(xué)反應(yīng)轉(zhuǎn)化為維生素D類固醇激素前體的活性形式膽骨化醇(維生素D3)，這是體內(nèi)維生素D的主要來源；因此維生素D的水平受季節(jié)、經(jīng)緯度、海拔、生長發(fā)育狀況、生活差異、皮膚暴露等影響。無活性的維生素D經(jīng)過肝臟羥化為25-(OH)D，再經(jīng)過腎臟的羥化成為有活性的1,25-(OH)2D3。骨化三醇通過結(jié)合介導(dǎo)多個靶基因轉(zhuǎn)錄的核維生素D受體(VDR)起作用。雖然25-(OH)D和1,25-(OH)2D3均為維生素D在血液中的存在形式，但25-(OH)D半衰期長，約2～3周，受內(nèi)環(huán)境影響小，在血液中濃度穩(wěn)定，所以25-(OH)D是反映體內(nèi)維生素D儲存和狀態(tài)的最佳指標(biāo)[9]。我國兒童維生素D不足或缺乏狀態(tài)廣泛存在[10]，尤其經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，維生素D缺乏比例高達(dá)60%～75%[11]，因此適當(dāng)補(bǔ)充外源性維生素D也是日常兒童保健的需要。

CD4+T細(xì)胞分化為不同的T淋巴細(xì)胞亞群，包括Th1、Th2、Th17、及Treg細(xì)胞，它們的細(xì)胞因子產(chǎn)生及模式不同，因此發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)。近年來相關(guān)研究表明，HSP患兒的免疫調(diào)節(jié)異常主要包括Th1/Th2細(xì)胞失衡、Treg/Th17細(xì)胞失衡、Th2和Th17的異常激活[12]和Tfh/Tfr失衡[13]。維生素D可以直接作用于T淋巴細(xì)胞，間接作用于抗原提提呈細(xì)胞促進(jìn)適應(yīng)性免疫，調(diào)控Th1/Th2的平衡，抑制Th17細(xì)胞反應(yīng)以及IL-17水平[14]。維生素D也可以直接作用于B細(xì)胞，抑制體液免疫，抑制免疫球蛋白的合成和釋放[15]。

本研究通過對85名HSP患兒血清25(OH)D水平測定發(fā)現(xiàn)，HSP組患兒血清25(OH)D水平明顯低于健康對照組，HSPN組患兒的血清25(OH)D水平也低于健康對照組和NHSPN，與鄭榮浩等[16,17]研究結(jié)果相一致，這都提示維生素D參與了HSP的發(fā)生與發(fā)展，并與腎臟受累有一定關(guān)系，血清25(OH)D有可能成為監(jiān)測[18]HSP患兒是否合并腎臟損害的預(yù)測指標(biāo)。另外何國華的相關(guān)研究表明1,25(OH)2D3與VDR結(jié)合，借此可以通過保護(hù)足細(xì)胞；調(diào)節(jié)腎小球固有細(xì)胞的增殖和凋亡，抑制腎小管間質(zhì)纖維化；抑制炎性細(xì)胞活化，減少炎性因子；負(fù)性調(diào)節(jié)血管緊張素系統(tǒng)等多種途徑對腎臟起保護(hù)作用。Eltablawy等[19]通過對糖尿病腎病模型的實(shí)驗(yàn)研究表明，缺乏維生素D受體的小鼠更容易受到高血糖引起的腎損傷，維生素D可以抑制腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，保護(hù)腎臟功能。當(dāng)維生素D缺乏時，適應(yīng)性免疫被抑制，炎性因子和趨化因子高表達(dá)，炎性介質(zhì)釋放，引起血管炎性病變。張向勇[20]的研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療中加入維生素D滴劑的試驗(yàn)組較單純常規(guī)治療的對照組出現(xiàn)腎臟受累的概率下降了10%，提示補(bǔ)充維生素D治療對HSP患兒的腎臟具有一定保護(hù)作用。因此我們推測HSP患兒尤其是伴有腎臟損害的患兒，是否可以通過提高血清中25(OH)D的水平，從而降低腎臟受累風(fēng)險，與此同時補(bǔ)充維生素D的最佳劑量和療程的選擇，也有待我們進(jìn)一步探索。

維生素A也是正常生長和發(fā)育所必須的微量營養(yǎng)素之一，它具有多重生理功能，維生素A缺乏可造成夜盲癥、免疫功能低下，增加感染性疾病罹患幾率[21]。維生素A還可以提高機(jī)體的非特異性免疫功能，同時還參與機(jī)體特異性免疫[22]。當(dāng)維生素A缺乏時，單核細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-2(IL-2)、干擾素-α(INF-α)均會受到抑制，IL-2減少，T細(xì)胞的活化、細(xì)胞免疫功均會因此下降[23]。維生素A的主要產(chǎn)物視黃酸在T輔助細(xì)胞的分化、功能、歸巢及淋巴細(xì)胞的發(fā)育等方面均有作用。在穩(wěn)定狀態(tài)下視黃酸可以調(diào)節(jié)T細(xì)胞的分化，以及Th1和Th17細(xì)胞應(yīng)答；還可通過增強(qiáng)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，平衡Th1和Th2的功能，維持免疫穩(wěn)態(tài)[24]。維生素A也可以通過細(xì)胞因子的作用，影響免疫球蛋白的合成，對IgA、IgG、IgM均有促進(jìn)作用[25]。本研究結(jié)果顯示HSP組患兒維生素A水平明顯低于對照組，表明HSP患兒存在維生素A缺乏，感染也常常是HSP發(fā)生的觸發(fā)因素，維生素A缺乏，患感染性疾病的易感性增高，感染性疾病又會影響機(jī)體對維生素A的的吸收利用，臨床中是否可以使用維生素A輔助治療HSP，還需進(jìn)一步大量臨床研究。

本研究結(jié)果還顯示，HSP患兒血清25(OH)D水平與免疫球蛋白IgA水平呈負(fù)相關(guān)，與謝桃李[26]研究結(jié)果相一致；患兒IgA水平增高，IgA或IgA免疫復(fù)合物沉積于小血管壁，造成皮膚等血管內(nèi)皮損傷[27]；因此歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟會議已將活檢示皮膚或腎小球基底膜上IgA[28]類免疫復(fù)合物沉積作為HSP的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。既往研究也表明，IgA可作為疾病活動期的臨床觀測指標(biāo)，在發(fā)病期間明顯升高，治療后將至正常水平[29]。鄒敏書[30]的研究顯示HSP患兒體內(nèi)存在高表達(dá)的濾泡輔助細(xì)胞T細(xì)胞(Tfh)，維生素D通過調(diào)節(jié)Tfh細(xì)胞，間接作用于B細(xì)胞，抑制B淋巴細(xì)胞分化增殖，誘導(dǎo)凋亡，抑制漿細(xì)胞的成熟，也可以直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白[31]。而本研究顯示25(OH)D與IgA呈負(fù)相關(guān)，可能是25(OH)D不可以直接或間接降低Tfh細(xì)胞來抑制免疫球蛋白的產(chǎn)生。

有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)充維生素D可以降低無腎臟損害HSP患兒的HSPN發(fā)病率，增加維生素D的攝入也已經(jīng)在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡取得了較好療效[32,33]。

綜上所述，血清25(OH)D水平、維生素A水平與HSP息息相關(guān)，25(OH)D水平下降可能作為HSP是否合并腎損害的預(yù)測指標(biāo)，補(bǔ)充維生素AD可能為HSP治療提供新思路，此類研究較少，尚需大數(shù)據(jù)前瞻性設(shè)計(jì)研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。