兩種硬膜外間隙輸注技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果比較

雷秀旺 耿春香 朱延華 陳春生 高亞川

硬膜外脈沖輸注(PIEB)是一種新的硬膜外鎮(zhèn)痛的治療方法，其可在短時間內(nèi)間歇推注給藥通過高速頻率(75～400 ml/h)[1]。研究表明，硬膜外藥物的擴散范圍與藥物注射速率有關(guān)[2,3]。與硬膜外持續(xù)輸注技術(shù)對比，PIEB的注射壓力更大，因此可使藥物通過硬膜外導(dǎo)管迅速進入硬膜外腔，便可使藥物在體內(nèi)的分布更均勻，硬膜外阻滯范圍更廣，感覺神經(jīng)阻滯更為完善，感覺神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間更長，藥物更具個性化，從而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛時長及其效果更為完整。PIEB不僅可以減少麻醉藥品的[4]劑量，還可以減少小劑量的自控按壓次數(shù)、NRS疼痛評分，從而提高患者的滿意度并減少不良反應(yīng)。就其臨床應(yīng)用而言，PIEB在產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛的治療領(lǐng)域已有較為廣泛的應(yīng)用，并且取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，但筆者發(fā)現(xiàn)在國內(nèi)尚未有應(yīng)用于外科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的報道。本研究主要通過比較兩種不同的硬膜外鎮(zhèn)痛輸注方法來探討PIEB在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，收集2017至2018年選擇腹部或下肢手術(shù)術(shù)后需要鎮(zhèn)痛的住院患者共100例，隨機分為試驗組和對照組，每組50例，試驗組給予PIEB，對照組給予硬膜外間隙持續(xù)背景輸注技術(shù)，試驗組研究對象男31例，女19例；年齡24.36～45.25歲；對照組男28例，女22例；年齡25.24～46.34歲。2組一般資料(如年齡和性別)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 (1)在我院接受腹部或下肢手術(shù)，需要術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者；(2)無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；(3)無相關(guān)藥物過敏史；(4)最近沒有服用抗凝藥；(5)無神經(jīng)精神疾病史；(6)所有患者簽署了本研究的知情同意書。

1.3 排除標準 (1)患者有精神障礙，不能配合研究；(2)患者有濫用、酗酒和相關(guān)藥物過敏史；(3)有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；(4)圍手術(shù)期抗凝治療劑量的使用；(5)術(shù)中椎管內(nèi)麻醉無效；(6)術(shù)后鎮(zhèn)痛時硬膜外導(dǎo)管脫出。

1.4 方法

1.4.1 椎管內(nèi)麻醉方法：當患者進入手術(shù)間時，以500 ml的0.9%氯化鈉注射液靜滴、面罩呼吸氧氣2 L/min建立其靜脈通道，然后接上多功能監(jiān)測器時刻監(jiān)測患者生命體征。并囑咐患者采用右側(cè)側(cè)臥的體位，麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)要求確定了穿刺點的位置與范圍，并充分消毒穿刺點位置，在穿刺點的位置放置治療巾，在穿刺部位進行逐層穿刺，在患者的頭部一側(cè)放置一個硬膜外導(dǎo)管，硬膜外腔留置導(dǎo)管4 cm，進行固定。放置導(dǎo)管后，回抽沒有血液和腦脊液，隨后通過硬膜外腔給予3 ml 2%利多卡因。觀察6～7 min，檢查患者是否有抽搐、嘴唇麻木、肌肉震顫、多節(jié)段脊神經(jīng)運動感覺減退等局麻藥中毒、異常廣泛阻滯及全脊麻跡象。如無異常情況，則往硬膜外導(dǎo)管內(nèi)分次注射12 ml 1.192%的甲磺酸羅哌卡因注射液，并在麻醉滿足需求后開始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束時連接了電子鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)的藥物為16 ml的1.192%的甲磺酸羅哌卡因注射液(山東齊魯制藥有限公司；批準文號:國藥準字H20052716)、80 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌仁福藥業(yè)有限公司；批準文號:國藥準字H 20054171)、0.9%氯化鈉注射液共200 ml。

1.4.2 鎮(zhèn)痛方法：①試驗組:手術(shù)操作結(jié)束后予5 ml負荷劑量，然后啟動脈沖輸注鎮(zhèn)痛泵，單脈沖，4 ml/s脈沖劑量，自控劑量3 ml，鎖定時間30 min。②對照組：輸入5 ml負載劑量，然后啟動電子鎮(zhèn)痛輸入泵，該泵以4 ml/h的恒定速度進行持續(xù)輸注，控制劑量為3 ml，鎖定時間為30 min。持續(xù)鎮(zhèn)痛持續(xù)50 h，其間麻醉醫(yī)師及時探訪患者，了解患者的鎮(zhèn)痛情況及并發(fā)癥情況。

1.5 觀察指標 對對照組及試驗組的生命體征(術(shù)后3、6、12、24、36、48 h)、NRS鎮(zhèn)痛評分、Bromoge評分、患者自控按壓鎮(zhèn)痛次數(shù)、鎮(zhèn)痛總持續(xù)時間、下肢麻木、惡心嘔吐、瘙癢等并發(fā)癥進行記錄。

2 結(jié)果

2.1 2組生命體征比較 觀察2組的生命體征。正常心率為75次/min(60～100次/min)，正常血氧飽和度為95%～99%。術(shù)后3、6、12、24、36、48 h監(jiān)測心率和血氧飽和度。試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后生命體征的監(jiān)測

2.2 2組NRS疼痛評分 根據(jù)術(shù)后3、6、12、24、36、48 h NRS疼痛評分統(tǒng)計，試驗組疼痛評分低于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組NRS疼痛評分 n=50,分,

2.3 2組不良反應(yīng)比較 術(shù)后試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率為6%，對照組為8%。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況 n=50,例

2.4 2組患者自控按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛時長比較 根據(jù)術(shù)后自控按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間統(tǒng)計，試驗組自控按壓次數(shù)為(2.36±2.15)次，對照組自控按壓次數(shù)為(4.59±3.41)次，試驗組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為(48.36±10.37)次，對照組鎮(zhèn)痛時長為(42.84±9.38)次。試驗組自控按壓次數(shù)少于對照組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間試驗組長于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者自控按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛時長比較

3 討論

術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛具有準確止痛效果、個體差異小、應(yīng)用范圍廣、成本效益高等優(yōu)點。但硬膜外間隙采用連續(xù)輸液技術(shù)的電子輸液流速較慢，液體藥物多從最近的出口孔流出。由于硬膜外腔是潛在空隙，液體藥物在CEI 過程中擴散成不均勻的球形形式，易受小擴散平面、阻滯不全的影響，從而導(dǎo)致單側(cè)阻滯的情況發(fā)生。硬膜外脈沖輸液作為一種新型硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)，可以快速地將藥物注入硬膜外空間[6]。高脈壓和輸液速度使得藥物通過硬膜外導(dǎo)管前端的幾個微孔快速注入硬膜外空間，使藥物分布更加均勻。同樣劑量的藥物可以獲得更廣泛的脊神經(jīng)阻滯平面，減少自控按壓下藥物的劑量，延長單泵鎮(zhèn)痛的持續(xù)時間[7-9]。使患者具有極佳的止痛效果，更好地配合術(shù)后康復(fù)，舒適地度過圍手術(shù)期，從而也提高患者對臨床治療的滿意度[10-16]。

本研究通過對接受下肢和腹部手術(shù)的患者使用PIEB用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以有效且快速地減輕患者在手術(shù)期間的疼痛。術(shù)后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h和48 h，研究組與對照組基本生命體征無顯著差異(P>0.05)。試驗組的不良反應(yīng)率低于對照組，因此更安全。試驗組的疼痛指數(shù)、NRS評分、患者自控按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均優(yōu)于對照組(P<0.05)，這主要是由于PIEB具有顯著的鎮(zhèn)痛效果。使用脈沖頻率可以提高鎮(zhèn)痛效果，防止患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、嘔吐、惡心、低血壓等癥狀。此外，PIEB還可以較好地避免常規(guī)硬膜外間隙持續(xù)輸注模式的給藥速度慢等缺點，并且可以在不影響患者運動阻滯的情況下顯著提高鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，PIEB在術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有顯著的鎮(zhèn)痛效果，可以減少患者的痛苦，不良反應(yīng)低，保證患者的安全，值得在臨床實踐中推廣應(yīng)用。