曲線型仰臥護理模式對老年患者壓力性損傷的預防效果

趙玲玲 梁鈺 范利

壓力性損傷是由于機體局部組織長期受壓，皮膚組織失去正常功能導致血液循環障礙進而引發組織持續性營養不良所致的損傷，壓力性損傷通常可引起皮膚及皮下軟組織潰爛或壞死。防范與減少患者壓力性損傷發生是患者安全管理的重要指標，同時醫院的院內壓力性損傷發生率也是醫院壓力性損傷護理質量的客觀反映[1]。目前我國>60歲老年人口已經超過2.2億[2]，老年患者由于營養狀態下降，機體自身功能退化，自身活動能力受限以及合并多種疾病等因素是壓力性損傷發生的高危人群，一項國內綜合性醫院壓力性損傷發生率的多中心研究顯示，>70歲老年患者的壓力性損傷發生率較高[3]。一旦發生壓力性損傷不僅會增加老年患者的痛苦，增加患者的醫療成本，同時會影響老年患者合并的疾病治療，嚴重者甚至會危及老年患者生命。壓力性損傷護理的管理及治療過程中，老年患者一直是這難點。本研究擬構建曲線型仰臥護理模式，即通過調節老年患者病床各節段的角度，盡可能使病床與老年患者自身的生理曲線角度相吻合，增加老年患者與病床的實際接觸面積，減輕機體與病床間的局部壓強，降低老年患者臥床期間的體表壓力[4]，同時采用Braden評分量表評估老年患者壓力性損傷風險。本項研究將構建曲線型仰臥護理模式應用于老年住院患者，以期提高壓力性損傷護理管理質量，進一步降低老年患者的壓力性損傷發生率，為臨床預防老年患者發生提供新的方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2020年1月入住急診科老年患者。納入標準：(1)年齡>60歲；(2)入院時患者無壓力性損傷，預期住院時間>7 d；(3)Braden評分12～15分；(4)患者或其家屬知情同意并與院倫理委員會簽署知情同意書。排除標準:(1)入院時患者已存在壓力性損傷；(2)合并影響壓力性損傷觀察的皮膚疾病患者；(3)合并嚴重疾病無法觀察壓力性損傷患者；(4)患者不適應干預方法拒不愿配合本項研究；(5)患者應用干預方法未滿3天及其他影響壓力性損傷觀察因素退出研究者。本研究共納入患者120例，對納入研究的患者采用隨機數字表法分為對照組和干預組，每組60例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法:2組患者均給予常規的皮膚護理，對照組患者采用傳統平臥體位，患者仰臥于病床上，保持自然狀態，維持病床清潔干燥，參照劉才榮等研究每間隔2h活動患者受壓部位[5]、盡可能保持患者受壓局部組織干燥，給予使用氣墊床等相應護理措施，避免對患者采用拖拉拽等措施，維持受壓局部體溫必要時采用加溫保暖措施。干預組患者在采取上述常規護理措施的基礎上對患者采用曲線型仰臥護理模式，即患者在病床上由傳統的仰臥位改為切合患者生理曲線的仰臥式體位，同時結合Braden量表進行壓力性損傷風險評估。①在患者仰臥于病床后，護士切合患者的生理曲線調節患者與病床各節段的角度，盡可能將患者與病床相貼合。具體調節方法如下：抬高病床背板約15°～20°，調節病床呈頭低腳高約15°～20°，降低患者腿部角度約15°～20°，患者頸部避免懸空可同時墊松軟枕頭，確保患者頭部和頸椎處于同一軸線，調節過程中盡量避免對患者骶尾部形成大的剪切力，最終患者臀部處于身體最低位置。調節過程中與患者及時溝通，根據患者實際情況對患者體位各節段角度進行微調，調節完畢后由護士進行檢查確保患者與病床表面接觸良好，在保證患者臥床舒適度的同時最大限度的確保患者機體與病床的接觸面積[6]。干預組患者每日(9∶00，15∶00，19∶00)更換體位即平臥式體位調節為曲線型仰臥體位，每次調節體位時間約3 h。②在病床與患者的接觸面上，護士根據實際情況采用乳膠軟枕或泡沫敷料，對患者與病床的接觸壓力進行緩沖。③護士每隔2 d采用Braden量表對患者進行評估，根據患者評估結果，改進干預措施，如記錄患者的調整角度，與患者溝通，從而調節適合患者的個體化角度；④護士在調節患者病床角度過程中，與患者及時溝通，最終使患者達到較為舒適的狀態，同時在溝通過程階段，患者可切實感受護理人員的優質護理服務，患者的滿意度及心理舒適度得到進一步提高。

1.2.2 評價方法:①對老年患者壓力性損傷易發部位骶尾部、足跟部、坐骨部、股骨部觀察，同時采用美國國家壓瘡咨詢委員會(national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)于2014年發布的分級標準對壓力性損傷創面進行分級，Ⅰ期：骨隆突處通常有紅斑，局部受壓皮膚完好，指壓不變白，可能伴有疼痛、紅腫等情況。Ⅱ期：部分真皮層缺損，呈現淺表粉紅色創面，周圍組織無壞死及潰瘍。Ⅲ期：全層皮膚缺損，皮下脂肪外露可見，骨骼、肌腱或肌肉未見外露，可見腐肉。Ⅳ期：全層組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉外露可見，壓力性損傷創面處被腐肉覆蓋。②采用Braden評估量表預測患者壓力性損傷風險，總分為6～23分，≥18分患者無風險，≤12分患者為高度風險，患者得分越低，壓力性損傷風險性越高。護士每隔2 d評估患者1次，連續測量5次。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 對照組患者男37例，女23例；年齡60～87歲，平均(64.55±9.41)歲；BMI指數17.2～30.5 kg/m2，平均(22.50±4.15)kg/m2；住院天數10～15 d，平均(11.84±2.58)d。干預組男38例，女22例；年齡60～85歲，平均(66.71±10.22)歲；BMI指數16.7～30.1 kg/m2，平均(23.24±3.53)kg/m2；住院天數10～16 d，平均(11.23±2.74)d。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者壓力性損傷發生率比較 對照組老年患者Ⅰ期壓力性損傷發生10例，Ⅱ期壓力性損傷發生1例，壓力性損傷發生率為18.33%，干預組老年患者Ⅰ期壓力性損傷發生3例，壓力性損傷發生率為5.00%，2組與干預組相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者壓力性損傷發生率比較 n=60，例

2.3 2組患者Braden評分比較 干預前2組組間評

分差異無統計學意義(P>0.05)，干預后2組組內Braden評分均較干預前升高(P<0.05)。干預后干預組較對照組升高(P<0.05)。研究組和對照組Braden評分均隨時間呈上升趨勢，組內各時間點比較差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較，2組組間和時間存在交互作用，研究組在第5天、7天、9天Braden評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3，圖1。

表3 2組患者Braden評分比較 n=60,分,

圖1 研究組和對照組Braden評分交互作用比較

3 討論

老年患者機體心血管功能減退，毛細血管漸漸失去彈性，機體局部受壓后可進一步導致末梢循環功能減弱，受壓局部皮膚及其皮下組織缺乏血氧供應[7]，同時老年患者運動能力降低，機體感覺功能減弱，皮膚及其皮下組織新陳代謝能力降低，因而老年患者易于發生壓力性損傷[8]。

國外研究表明，通過改變患者機體與接觸面局部壓力的分布，進而導致機體受壓部位壓強降低，可以降低圍術期患者壓力性損傷的發生率[9]。曲線型仰臥體位使老年患者的臀部位于體位最低點，調節病床背板、腿板，促使老年患者臥床時腰背部、腿部受到良好支撐，分散了老年患者與病床接觸面的壓力，進一步降低了老年患者骶尾部的壓強[10]。此外曲線型仰臥體位促使老年患者腳板位置降低，患者小腿部可承受部分足跟部位的壓力，因此患者足跟部的局部受壓壓強降低，進一步降低老年患者足跟部位發生壓力性損傷的風險。本項研究在國內研究的基礎上，進一步改進了患者曲線型仰臥護理體位與平臥體位交替時間，改善了調節角度，與趙快樂等[6]研究相比本項研究在患者受壓面與病床接觸部位采用乳膠軟枕或泡沫敷料，緩沖了壓力，進一步增強了患者的舒適度。本項實驗結果發現，干預組住院期間壓力性損傷發生率和壓力性損傷程度均明顯低于對照組，提示曲線型仰臥護理模式降低了老年患者住院期間壓力性損傷發生率。

臨床常用 Braden量表為預測患者壓力性損傷發生風險，Braden量表操作較為簡便、具有較高的信度和效度，可有效應用于壓力性損傷護理管理工作，患者評估得分越高，壓力性損傷風險越小[11]。Braden量表在評估老年患者壓力性損傷風險時具有較高的信度和效度，且具有較強的內部一致性，是較為理想的壓力性損傷評估量表[12]。影響老年住院患者壓力性損傷發生的影響因素較多，壓力性損傷護理管理工作中，對老年住院患者進行早期危險因素評估并進行相應干預，為降低患者壓力性損傷發生率的關鍵[13]。本項研究表明，經過護理干預后，研究組和對照組Braden評分均明顯增加，觀察結束時對照組Braden評分較干預組Braden評分高。組間比較，2組組間和時間存在交互作用，自觀察第5天開始干預組Braden評分高于對照組，其原因可能為，曲線型仰臥護理模式由于降低了老年患者身體受壓部位的壓強，分散了受壓部位的壓力，而Braden量表中摩擦力摩擦和剪切力是較為重要的危險因素，曲線型仰臥護理模式降低了患者臥床期間的摩擦力和剪切力因此干預組評分較高。

曲線型仰臥護理模式應用于老年住院患者，改善了老年臥床患者的體位[14]，使得護士在壓力性損傷護理過程中不再局限于傳統手段，通過對老年住院患者應用符合人體生理模式的曲線，最大限度的增加患者與病床接觸面積，降低易于發生壓力性損傷部位的局部壓強。曲線型仰臥護理模式在調節老年患者臥床體位的同時，進一步使用Braden量表對老年患者進行壓力性損傷風險評估，及時發現壓力性損傷發生的潛在部位，壓力性損傷護理管理人員可依據患者發生壓力性損傷風險的高低采取相應的干預預防措施，該模式降低了了老年患者住院期間壓力性損傷發生率及發生程度，進一步改善壓力性損傷護理管理質量[15]。