預(yù)防骨科手術(shù)患者術(shù)中非計(jì)劃低體溫的最佳證據(jù)總結(jié)

吳海燕 黃嚴(yán)金 王天天

術(shù)中非計(jì)劃低體溫(IPH)指在手術(shù)期間發(fā)生的非計(jì)劃性損害機(jī)體身心健康的體溫降低，即核心溫度≤36℃，計(jì)劃性或治療性低體溫除外[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，麻醉誘導(dǎo)前患者低體溫發(fā)生率約20%，術(shù)后麻醉復(fù)蘇室低體溫發(fā)生率約22%，外科手術(shù)中不予干預(yù)，低體溫發(fā)生率達(dá)到50%～90%，予以常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)低體溫防護(hù)，低體溫發(fā)生率仍高達(dá)44.3%。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[4-5]，低體溫會(huì)抑制高齡骨科手術(shù)患者機(jī)體免疫力；誘發(fā)可逆性血小板功能損害與凝血機(jī)制異常；延遲麻醉蘇醒；提升耗氧量導(dǎo)致心功能障礙等系列限制。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于骨科手術(shù)患者IPH預(yù)防對(duì)策多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏系統(tǒng)管理流程，如高危患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中頻率監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)管理等，術(shù)中體溫管理局限[6]。本研究旨在采取系統(tǒng)證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)獲取、評(píng)級(jí)與整理，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防骨科IPH發(fā)生提供參考的干預(yù)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確定

根據(jù)PIPOST原則[7]：Population-所有骨科手術(shù)患者；Intervention-圍術(shù)期保溫或IPH防護(hù)對(duì)策；Professional-骨科手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員；Outcome-寒戰(zhàn)或IPH發(fā)生率；Setting-低體溫防護(hù)對(duì)策實(shí)施手術(shù)室或病房等；Type of Evidence-含專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、對(duì)比試驗(yàn)等高質(zhì)量文獻(xiàn)。循證主題：骨科手術(shù)患者如何行高效、規(guī)范術(shù)中保溫技術(shù)及提升手術(shù)室護(hù)理人員圍術(shù)期低體溫防護(hù)證據(jù)認(rèn)知與執(zhí)行力。

1.2 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)“6S”金字塔自上而下檢索方法，計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、Up To Date、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所指南庫(kù)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等。類(lèi)型包括指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及其相關(guān)等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至今。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象均為年齡≥18歲全麻擇期骨科手術(shù)患者；涉及低體溫評(píng)估與分級(jí)、危險(xiǎn)因素、術(shù)前中后預(yù)防管理與體溫監(jiān)測(cè)的研究；結(jié)局指標(biāo)含術(shù)后體溫、出血量或寒戰(zhàn)等；研究類(lèi)型含專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。語(yǔ)言?xún)H為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象自身存在體溫調(diào)節(jié)受損等相關(guān)疾病；文獻(xiàn)信息不全或類(lèi)型僅為草案、報(bào)告、摘要等；采取JBI對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

2名經(jīng)系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)合格后研究員對(duì)所有檢索文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)、判定，若發(fā)生意見(jiàn)相佐則由本院循證護(hù)理團(tuán)隊(duì)介入裁決。納入原則均統(tǒng)一遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威期刊優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先。對(duì)專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)使用AMSTAR評(píng)價(jià)[6]。對(duì)指南使用AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)[8],對(duì)綜述、對(duì)比試驗(yàn)追溯原始有關(guān)文獻(xiàn)采取對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況，表1

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究共納入10篇文獻(xiàn)，1篇中文，9篇英文，其中專(zhuān)家共識(shí)3篇、證據(jù)總結(jié)2篇、指南1篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇、綜述1篇、對(duì)比試驗(yàn)1篇。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入3篇專(zhuān)家共識(shí)，分別來(lái)源NCBI 、中國(guó)知網(wǎng)、Europe PMC，其中2篇質(zhì)量評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”，推薦意見(jiàn)為A級(jí)，剩余1篇質(zhì)量評(píng)價(jià)除條目5與9評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”與“否”外，其余條目均為“是”，推薦意見(jiàn)為B級(jí)。納入2篇證據(jù)總結(jié)，追溯證據(jù)所依據(jù)原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類(lèi)型選取對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，最終匯總質(zhì)量評(píng)價(jià)條目結(jié)果均為“是”，推薦意見(jiàn)為A級(jí)。納入1篇指南，該文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)局條目評(píng)分>4分，且維度標(biāo)準(zhǔn)化百分比評(píng)分范圍在60.00%～86.00%，推薦意見(jiàn)為A級(jí)。納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果大部分條目評(píng)價(jià)均為“是”，推薦意見(jiàn)分別為A級(jí)、B級(jí)。其它文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：1篇綜述追溯主要相關(guān)文獻(xiàn)最終總體質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí)，1篇對(duì)比試驗(yàn)總體質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為B級(jí)。

2.3 骨科手術(shù)患者IPH預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)，表2

表2 骨科手術(shù)患者IPH預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表2 骨科手術(shù)患者IPH預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)

最佳證據(jù)包括低體溫評(píng)估和分級(jí),危險(xiǎn)因素,術(shù)前宣教、環(huán)境設(shè)置及物品準(zhǔn)備,術(shù)中溫度測(cè)量方式選擇及影響因素,術(shù)中預(yù)防管理綜合措施,術(shù)后體溫監(jiān)測(cè)及復(fù)溫措施7個(gè)方面共25條，其中A級(jí)推薦證據(jù)18條，B級(jí)推薦證據(jù)7條。

3 討論

第1、2條證據(jù)來(lái)源于NCBI 的1篇專(zhuān)家共識(shí)和pubmed的1篇綜述，對(duì)應(yīng)文獻(xiàn)均為采取低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)分量表(Predictor3評(píng)分)評(píng)估骨科手術(shù)患者IPH概率，及將骨科IPH分為輕(36～34℃)、中(34～32℃)、重(<32℃)3個(gè)等級(jí)的準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照研究。同時(shí)，研究強(qiáng)調(diào)32℃是骨科手術(shù)患者術(shù)中臨界生存溫度，體溫≤32℃嚴(yán)重創(chuàng)傷者，僅能被動(dòng)傳遞熱量，喪失體溫調(diào)節(jié)能力，生存率極低。第3、6條證據(jù)依次來(lái)源于Europe PMC的1篇證據(jù)總結(jié)，對(duì)應(yīng)文獻(xiàn)為專(zhuān)家意見(jiàn)， 文獻(xiàn)提供IPH危險(xiǎn)系數(shù)與麻醉級(jí)別，圍手術(shù)期核心溫度，手術(shù)級(jí)別，外圍手術(shù)室溫度情況，及有無(wú)并發(fā)心血管疾病等因素有關(guān)，并建議采取體溫記錄表，詳細(xì)記錄患者基本資料與溫度等生命體征，每隔20min更新記錄(第6條證據(jù))。第4、5條證據(jù)均來(lái)源于LWW Journals的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入14篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，匯總IPH危險(xiǎn)因素包括：患者因素、環(huán)境因素、麻醉因素、手術(shù)因素，認(rèn)為術(shù)中間歇性壓力泵應(yīng)用是核心溫度下降重要危險(xiǎn)因素。

第7、8、9、10條證據(jù)分別從術(shù)前宣教、環(huán)境設(shè)置及物品準(zhǔn)備綜合闡述。第7條證據(jù)源于萬(wàn)方的1篇指南，共納入多項(xiàng)健康宣教研究，第8、9、10條證據(jù)認(rèn)為術(shù)前2 h對(duì)術(shù)中輸注血制品、輸注液、沖洗液及皮膚消毒液加熱至<37℃；入室前30 min維持手術(shù)室室溫≥21℃，麻醉誘導(dǎo)前30 min借助充氣式或電阻式加溫毯行預(yù)保溫，調(diào)整主動(dòng)加溫設(shè)備至最高溫檔，完善加溫設(shè)備、工具及升溫系統(tǒng)是防護(hù)IPH最常見(jiàn)有效方式。第11條證據(jù)為2015年1篇來(lái)源于Wiley 的證據(jù)總結(jié)，共納入千余名符合納入條件患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)中溫度測(cè)量部位可選鼓膜、膀胱、肺動(dòng)脈、鼻咽部、食管5個(gè)部位，第12條證據(jù)則進(jìn)一步補(bǔ)充應(yīng)考慮年齡、BMI、輸液等預(yù)加溫對(duì)溫度測(cè)定影響。

第13、15、17、18、19條證據(jù)均與被動(dòng)保溫相關(guān)，分別源于中國(guó)知網(wǎng)馬正良等人報(bào)道的1篇專(zhuān)家共識(shí)和Europe PMC的1篇專(zhuān)家共識(shí)，提及常見(jiàn)被動(dòng)保溫措施包括塑料貼膜、毛毯覆蓋、復(fù)合材料等，與其他變暖系統(tǒng)比較，充氣式主動(dòng)加溫系統(tǒng)適合于骨科患者術(shù)中、后體溫保持，可降低寒戰(zhàn)、傷口感染、不良心臟事件發(fā)生率，提升舒適度。另外，充氣式加溫毯、表面變暖凝膠墊、熱電偶、碳纖維毛毯均可有效預(yù)防低體溫發(fā)生，水循環(huán)毯為保持術(shù)中體溫最有效方式。綜合分析歸納符合我院保溫對(duì)策有效性：被動(dòng)保溫<單個(gè)主動(dòng)保溫策略<復(fù)合保溫，并推薦碳纖維毛毯、充氣式保溫毯、循環(huán)水加溫，及表面變暖的凝膠墊、熱電偶身體下皮膚加溫系統(tǒng)、靜脈液體加溫等方式均為臨床預(yù)防低體溫相對(duì)有效方式。第14、16條證據(jù)來(lái)源于NCBI的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和1篇專(zhuān)家共識(shí)，為有效避免IPH發(fā)生,靜脈滴注超過(guò)500 ml液體或血液制品均需加溫至37℃，同時(shí)術(shù)中沖洗液均需借助加溫設(shè)備至38～40℃，對(duì)其中與主題相關(guān)文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)≤30 min低體溫高風(fēng)險(xiǎn)或>30 min患者均需采用充氣式保溫毯保溫，最初調(diào)節(jié)溫度至最大，隨后維持溫度≥36.5℃。此外，第20、21條證據(jù)推薦遵醫(yī)囑術(shù)中輸注短鏈氨基酸/氨基酸可緩解IPH或寒戰(zhàn)，其中Sajid等[17]運(yùn)用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)，至少每隔30min詳細(xì)記錄心率、血壓、體溫、血氧飽和度等；麻醉復(fù)蘇時(shí)至少每隔15min記錄1次體溫，若體溫≤36℃，則需持續(xù)使用保溫設(shè)備至體溫正常。

術(shù)后體溫監(jiān)測(cè)及復(fù)溫措施相關(guān)證據(jù)包括第22、23、24、25條證據(jù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)后患者熱舒適度，警惕潛在低體溫癥狀與危險(xiǎn)因素是規(guī)避IPH的重點(diǎn)之一，體溫通常≥36.0℃允許轉(zhuǎn)出PACU，否則不能安排病房轉(zhuǎn)移，推薦醫(yī)護(hù)人員每隔4h測(cè)體溫1次，采用壓力暖風(fēng)毯、吸入暖濕氧氣、輸液加溫設(shè)備等主動(dòng)復(fù)溫措施實(shí)現(xiàn)術(shù)后患者復(fù)溫，加強(qiáng)監(jiān)督管理。

4 小結(jié)

本循證證據(jù)總結(jié)旨在提取、匯總對(duì)骨科手術(shù)患者IPH風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，構(gòu)建術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后圍繞醫(yī)護(hù)人員、患者展開(kāi)的宣教、環(huán)境或物品擺放、體溫測(cè)定、預(yù)防管理復(fù)溫措施，以解決我國(guó)骨科IPH風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)循證匱乏問(wèn)題。實(shí)際運(yùn)用證據(jù)過(guò)程，需充分考慮機(jī)構(gòu)環(huán)境、現(xiàn)有條件、醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知操作水平、患者意愿，充分考慮其可行、適應(yīng)情況。