應用同種異體肌腱治療KuwadeⅢ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂

向成浩，黃濤，譚曉蓉，陳文革，陳剛，陳天午，楊朝暉*

(1.湖北民族大學附屬民大醫院骨關節外科，湖北 恩施 445000；2.武警湖北省總隊醫院骨外科，湖北 武漢 430060；3.復旦大學附屬華山醫院運動醫學科，上海 200000)

跟腱在跟骨附驪點以上2～6 cm為缺血區，最易發生斷裂，在肌腱斷裂中居第三且其發生率呈上升趨勢[1]。跟腱斷裂后早期干預可獲得良好預后，但有約20%的患者因未能正確診斷及時處理而發展成陳舊性損傷，或因治療方式選擇、術后功能鍛煉不當等引起跟腱再次斷裂而演變為陳舊性損傷[2-3]。

手術治療陳舊性跟腱斷裂的目的是恢復跟腱解剖上的連續性和長度-張力關系，而術式的選擇與損傷情況相關[4-5]。Kuwade Ⅰ、Ⅱ型陳舊性跟腱斷裂可通過斷端間的吻合修復治療，符合機體原有的生物力學特點[6-7]。而Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂直接行斷端縫合不足以修復，可采用“V-Y”肌腱瓣修復[8]、自體肌腱移植重建[9]、踝周肌腱(如腓骨長、短肌腱，趾長屈肌腱，踇長屈肌腱等)轉位修復[10-11]、同種異體肌腱移植[12-13]、不同方法結合[14]等來治療。但各種方法均有一定不足，如單純腓腸肌“V-Y”延長術在治療缺損>6 cm的缺損時，肌腱瓣向下推移距離受限，會影響跟腱的生物力學強度，甚至可導致術后足背伸不能[8]；自體游離肌腱存在取材有限、供區損傷等風險[9]；踝周腓骨長、短肌腱轉移存在術后踝關節跖屈及足外翻肌力減弱，趾長屈肌腱轉移存在血管神經損傷，踇長屈肌腱轉移存在屈踇肌力減弱的風險；同種異體肌腱移植有引起免疫排斥反應的風險等。

深低溫處理同種異體肌腱治療Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂，其具有同種異體肌腱移植術減少手術創傷、縮短手術時間、無需取自體肌腱游離或轉位避免因犧牲部分肌腱而造成對應功能減弱、肌腱的機械性能優異、來源廣泛數量充足的優勢[12-13]。同時同種異體肌腱經深低溫(深低溫冰箱-80～-70℃)處理，在理論上又可抑制異體肌腱的免疫排斥反應，且能保持其細胞活性和生物力學性能[15]。本文分析2015年5月至2019年2月湖北民族大學附屬民大醫院采用深低溫處理同種異體肌腱移植治療Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂患者的資料，以期為臨床治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)患者年齡<60歲；(2)Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂；(3)閉合性損傷；(4)無骨折、下肢靜脈栓塞等其他合并損傷。排除標準：(1)Kuwade Ⅰ、Ⅱ型跟腱斷裂；(2)開放性損傷；(3)合并其他損傷；(4)合并神經系統疾病或嚴重內科疾病不能耐受手術者；(5)隨訪資料不完整者。

1.2 一般資料 67例患者納入本研究，其中男37例，女30例；年齡19～59歲，平均(35.2±10.5)歲；均為單側閉合損傷，左側28例，右側39例；患者入院前病程21～73 d，平均(38.8±12.0)d；跟腱缺損范圍4.4～10.1 cm，平均(7.4±1.3)cm；依據Kuwade分型：Ⅲ型38例，Ⅳ型29例。67例患者中有36例患者(自行跌倒7例，墜落傷6例，交通傷8例，運動傷15例)跟腱損傷后未及時就診，或就診后當地醫院漏診未處理發展成為陳舊性損傷。31例患者為2次手術，其中有9例跟腱損傷后保守治療效果不佳行2次手術治療；5例為術后功能性愈合不良行2次手術治療；2例為術后感染，先清除壞死跟腱待傷口愈合瘢痕軟化后行2次手術治療；15例為術后運動不當致跟腱再斷裂，行2次手術治療。67例患者中33例(A組)采用腓腸肌“V-Y”延長+腓腸肌腱膜瓣翻轉跟腱重建治療，34例(B組)采用深低溫處理同種異體肌腱移植治療。兩組患者手術均由同一組醫生完成。

1.3 手術方法 患者俯臥位，均采用硬膜外麻醉，上氣囊止血帶(壓力設置50 kPa)。于小腿中下段偏內行縱切口，長約12 cm，逐層分離皮下組織，切開并保護腱鞘及周圍血管網，仔細清理跟腱斷端陳舊性瘢痕及炎性組織，切除斷端變性、壞死組織，盡量減少對跟腱周圍正常結構的激惹，仔細測量跟腱缺損情況。

a 術中測量跟腱缺損情況(缺損4.4 cm) b 腓腸肌“V-Y”延長 c 腓腸肌腱膜瓣翻轉 d 調整張力與跟腱近端加強縫合

a 同種異體肌腱復溫后置入慶大霉素生理鹽水中浸泡備用 b 術中測量跟腱缺損情況(缺損6.2 cm) c 同種異體肌腱穿過跟腱腱內隧道，編織縫合 d 調整張力滿意后界面釘擠壓固定

A組采用腓腸肌“V-Y”延長+腓腸肌腱膜瓣翻轉跟腱重建治療。切口向近端延長約8 cm以充分顯露小腿三頭肌近端肌腱交界部并倒“V”形切開腱膜，于遠端中部取寬約2 cm腱膜瓣，腱膜瓣長度根據跟腱缺損長度及張力進行調整，保留并縫合其遠端部分為翻轉蒂部，修整腱膜瓣呈索狀后冠狀位橫穿跟腱遠端腱性組織，翻轉后調整好張力與跟腱近端加強縫合，沖洗后恢復腱鞘解剖，測試Thompson征陰性后逐層縫合關閉切口(見圖1)。

B組采用深低溫處理同種異體肌腱移植重建治療。根據跟腱缺損選用合適長度經低溫處理的同種異體肌腱，復溫后置入慶大霉素生理鹽水中浸泡備用。于距跟腱兩斷端各約2 cm處分別建立直徑0.3～0.5 cm并呈橫向冠狀位的跟腱腱內隧道，將同種異體肌腱穿過隧道，調整張力滿意后兩端收緊編織縫合，滿意后可再次反折異體肌腱或另行旁腱內隧道加強縫合。若遠端跟腱殘端<2 cm可清理打磨跟腱止點至新鮮化后向后下方鉆4.5 mm跟骨骨洞，將同種異體肌腱遠端編織后拉入骨洞，調整張力后予以界面釘擠壓固定。測試Thompson征陰性后逐層縫合關閉切口(見圖2)。

1.4 術后處理及康復練習 術后屈膝、跖屈30°位石膏托固定。術后1 d即囑患者活動足趾。A組術后4～6周更換小腿石膏或足踝靴，跖屈內翻位25°～30°固定，限制踝關節背伸活動，無負重下行患肢膝、髖關節屈伸活動；術后7～9周去除石膏外固定，患肢踝關節行無負重屈伸運動；術后10～12周拄拐穿跟腱鞋下地活動并進行步態練習；術后12周以后可棄拐行走，逐步行負重活動，期間逐步降低跟腱鞋高度，最終實現患肢完全跖行。B組術后3周更換小腿石膏或足踝靴，非負重下行髖、膝關節肌力訓練；術后6～8周使用可調式外固定，逐漸加強踝關節功能練習；術后8～12周患肢完全負重，加強踝關節抗阻訓練及本體感覺練習[16]。

1.5 隨訪及評價標準 記錄兩組患者術后并發癥情況。術后恢復日?；顒訒r間。末次隨訪測量患側踝關節活動度。依據美國足踝外科協會(American society of foot and ankle surgery，AOFAS)踝-后足評分標準進行功能評估。按照Arner-Lindholm評分標準評定療效。

2 結 果

67例患者術后隨訪12～16個月，平均隨訪時間(13.9±1.4)個月。術后隨訪，兩組均未發生跟腱再斷裂、深部感染、下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)等并發癥。A組患者切口感染1例，經換藥愈合；跟腱黏連1例。B組患者皮緣壞死1例，經換藥愈合；腓腸神經損傷1例。A組患者術后恢復活動時間為(16.2±2.6)周，B組為(12.9±2.4)周，A組患者術后恢復活動時間晚于B組，差異有統計學意義(t=1.831，P<0.05)。

末次隨訪，A組患側踝關節最大跖屈角為(33.4±1.7)°，B組為(34.6±2.3)°，兩組比較差異無統計學意義(t=0.316，P>0.05)。A組患側踝關節最大背伸角為(16.2±1.1)°，B組為(15.7±1.2)°，兩組比較差異無統計學意義(t=0.271，P>0.05)。A組AOFAS踝-后足評分(90.4±6.7)分，較術前(66.3±4.4)分顯著提高，差異有統計學意義(t=-2.307，P<0.05)；B組AOFAS踝-后足評分為(91.3±7.6)分，較術前(64.7±6.2)分顯著提高，差異有統計學意義(t=-2.966，P<0.05)；兩組末次隨訪AOFAS踝-后足評分比較差異無統計學意義(t=4.087，P>0.05)。A組Arner-lindholm評定，優18例，良9例，差6例，優良率為81.8%；B組優25例，良8例，差1例，優良率為97.1%；A組優良率低于B組，差異有統計學意義(χ2=1.134，P<0.05)。

3 討 論

跟腱斷裂后的漏、誤診使得損傷未能正確、及時處理，是使其演變為陳舊性損傷的原因之一。引起漏、誤診的原因包括：診斷中患者未訴跟腱斷裂聲音；約30%跟腱完全斷裂患者并不表現疼痛或僅表現為輕微疼痛[2]；腱鞘內跟腱斷裂后外部腫脹、瘀傷等表現輕微；腓骨長短肌等相關肌腱在跟腱斷裂后仍有一定跖屈功能，使踝關節仍能完成小范圍跖屈、提踵動作[2]；多數患者傷后仍可行走等。此外手術方式選擇、術后早期鍛煉不當等亦可引起跟腱再斷裂并轉化為陳舊性損傷。陳舊性跟腱斷裂其斷端回縮并與周圍組織黏連，斷端間隙被瘢痕組織填充但力學強度又不足，使得腓腸肌-比目魚肌復合體的收縮能力降低，引起患側踝關節跖屈減弱、無力、步態紊亂，患者恢復運動困難[17]。

本研究納入的Kuwade Ⅲ、IV型陳舊性跟腱斷裂損傷范圍大，分別采用腓腸肌“V-Y”腱膜瓣與深低溫處理同種異體肌腱移植治療，隨訪表明兩種方法的術后并發癥發生率無明顯差異，且均可有效促進患側踝關節活動度及關節功能恢復，表明兩種方法均有效。但A組患者術后恢復日常活動時間晚于B組，Arner-lindholm評定優良率亦低于B組，原因為：(1)A組取腓腸肌“V-Y”腱膜瓣時切口需擴大，取腱膜瓣區域亦會損傷，增加手術創傷。因而患者術后制動時間需延長，康復鍛煉亦隨之延后，相應恢復日?；顒訒r間就晚于B組。(2)術后黏連。A組術后即有1例跟腱黏連。(3)部分患者對患側小腿后部外觀不甚滿意。而B組使用的同種異體肌腱是將新鮮肌腱經加工處理后形成的移植材料，使用時不增加創傷；避免因取自體肌腱或轉位造成的對應功能減少；材料的機械性能優異；因而允許患者術后早鍛煉，早恢復日常活動。此外，使用的同種異體肌腱的患者術后對術區外觀滿意度高于采用腓腸肌“V-Y”腱膜瓣的患者，此亦是B組療效評定優于A組的原因之一。

但運用同種異體肌腱可能引起免疫排斥反應，其中肌腱細胞是抗原性的主要來源。異體肌腱上的抗原呈遞細胞被患者T淋巴細胞直接識別，或患者的T淋巴細胞識別異體肌腱細胞膜上被加工處理后的組織相容性復合物后引起淋巴細胞增殖，產生毒性反應，引起以細胞免疫為主的免疫排斥反應[18]。深低溫處理可引起抗原呈遞細胞內胞液結成冰晶，進而將抗原呈遞細胞殺滅，從而改變肌腱細胞膜上的組織相容性抗原，降低同種異體肌腱的抗原性。本研究B組未出現免疫排斥反應，表明深低溫處理同種異體肌腱的安全性與自體肌腱類似。

但需注意深低溫處理亦會引起肌腱細胞內胞液結成冰晶，進而影響肌腱細胞的活性及數量。但肌腱細胞內胞液含量少于肌腱抗原呈遞細胞，冰晶形成少，因而深低溫處理對其影響相對小。孫燕琨等[19]比較了經深低溫處理與新鮮肌腱的活細胞數量，結果表明深低溫處理會使肌腱細胞數量有所減少，但細胞形態與新鮮肌腱相似，其形成膠原纖維束的能力不受影響。楊宇升等[20]研究表明，相較于新鮮自體肌腱，深低溫處理同種異體肌腱在早期組織學愈合過程較延遲，但24周后愈合程度與新鮮自體肌腱基本相同。由此可知深低溫處理會使異體肌腱細胞的活性、數量受到一定程度影響，但并不影響其參與內源性愈合過程。本文B組患者的患側踝關節最大跖屈角、最大背伸角、關節功能評分與A組相比差異均無統計學意義，表明異體肌腱移植后均愈合，不影響患側踝關節活動度及關節功能恢復，與自體肌腱效果類似。

跟腱的作用是傳遞力，其自身韌性、抗牽拉強度直接決定手術效果。目前研究表明深低溫處理會改變肌腱的微觀結構，但在低頻次凍融循環(1～2次凍融循環)下對肌腱生物力學性能無明顯影響。Arnout等[21]的一項對照研究表明，深低溫處理肌腱的極限載荷、最大應力、最大拉伸、最大形變等與新鮮肌腱比較差異均無統計學意義。Lee等[22]的研究表明深低溫處理會改變肌腱的微觀結構，但在肌束和纖維水平上新鮮肌腱與深低溫處理肌腱的所有參數比較差異均無統計學意義，表明深低溫處理不會引起相應的結構變化。本研究B組未出現跟腱再斷裂，表明深低溫處理同種異體肌腱的生物力學性能滿足其在體內進行重建并發揮正常功能。但Quirk等[23]的研究表明經5次凍融循環后肌腱的力學性能顯著下降，只有新鮮肌腱約60%。而Huang Hongjie等[24]的研究表明，經3次凍融循環同種異體肌腱的生物力學性能即顯著下降，更易破裂。提示在臨床使用時肌腱不宜反復凍融。

綜上所述，采用深低溫處理同種異體肌腱治療Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陳舊性跟腱斷裂，創傷小，患者術后可早恢復日?；顒樱l癥少，療效可靠。但不足之處是費用較高，有傳播疾病的風險。