關節鏡下與改良開放式Brostr?m修復距腓前韌帶的療效對比

石超，常鑫，劉承義，田鋒，梁曉軍

(1.西安醫學院，西安 710068；2.西安交通大學附屬紅會醫院足踝外科，西安 710054)

踝關節外側韌帶是維持踝關節穩定的關鍵韌帶結構，踝關節運動損傷中約85%為內翻損傷，即外側韌帶結構損傷，其中62%合并距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)損傷[1-2]。大多數踝關節扭傷可以通過非手術治療完全恢復，但是20%～30%的患者會出現慢性踝關節不穩定，需要手術干預[3]。

目前對慢性踝關節不穩定的手術治療主要為解剖性韌帶修復和外側韌帶強化。開放性手術中，直接修復ATFL的Brostr?m術和配合伸肌支持帶縫合加強踝關節外側韌帶的Brostr?m-Gould術被認為是治療慢性踝關節不穩定的金標準[4-5]。2014年，Wang等[6]一項178例患者的系統回顧研究表明，關節鏡下修復ATFL是恢復踝關節外側韌帶穩定性的可行方法，缺點是并發癥發生率較高。關于開放手術和關節鏡下修復ATFL的比較研究仍然有限。本研究回顧分析我科2016年1月至2017年8月分別采用全關節鏡下和改良開放式Brostr?m修復ATFL的30例單側慢性踝關節不穩定患者資料，現報告如下。

d 從前外側操作入路下入尼龍環 e 針頭穿透ATFL f 縫線另一端穿透ATFL于腓骨上打結固定

a 全關節鏡下修復入路位置 b ATFL損傷且殘留足夠肌腱 c 在ATFL腓骨附著點置入帶線錨釘

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)反復踝扭傷且保守治療6個月以上無明顯改善；(2)存在踝關節不穩征象，踝關節正位應力位X線片提示距骨傾斜角大于8°，前抽屜試驗陽性(前移大于6 mm)；(3)MRI提示ATFL結構紊亂或斷裂；(4)對恢復運動水平要求較高的中青年患者；(5)隨訪時間超過1年。排除標準：(1)患側踝關節或足部明顯的骨畸形；(2)患側有過手術史；(3)神經肌肉疾病；(4)ATFL殘端不足以行殘端修復。

本研究共納入30例患者。其中關節鏡組15例，男8例，女7例；年齡20～50歲，平均(35.1±10.8)歲；病程8～12個月，平均(9.4±2.1)個月；左踝10例，右踝5例。開放組15例，男9例，女6例；年齡18～52歲，平均(30.5±11.7)歲；病程9～12個月，平均(9.3±3.6)年；左踝6例，右踝9例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方式 兩組手術均由同一組足踝外科醫生完成。患者取仰臥位，采用全麻聯合下肢神經阻滯麻醉，患側大腿近端上氣壓止血帶。兩組均先行踝關節鏡檢查，關節鏡下觀察關節內的病變(包括骨贅引起的距骨軟骨缺損和前撞擊綜合征)并進行評估和記錄，必要時進行清理。

關節鏡組：踝關節固定于跖屈中立位，以內側中線入路為視覺入路，輔助前外側入路為操作入路。其中，內側中線入路處于脛前肌肌腱外側緣，輔助前外側入路在腓骨尖上前方處。鏡下進一步檢查明確為腓骨端ATFL損傷且殘留足量組織可用于修復。將1枚針頭從輔助前外側入路前下方穿入，依次穿過皮膚、皮下組織進入踝關節腔，從下往上穿過ATFL，該針頭攜帶1根尼龍環，可在后續操作中引導帶線錨釘順利穿過ATFL。然后用抓握鉗通過輔助前外側入路進入，夾住尼龍環拔出，尼龍環引導帶線錨釘的1根縫線穿過ATFL，從輔助前外側入路拔出。重復上述步驟，將錨釘另1根縫線穿過ATFL并加固伸肌下支持帶，最后縫線打結固定于ATFL腓骨附著點(見圖1)。

開放組：于腓骨遠端前作一長3～5 cm切口，逐層切開，注意分離ATFL和伸肌下支持帶。在與關節鏡組相同的腓骨遠端位置植入1枚雙縫線可吸收帶線錨釘，直視下縫線并固定ATFL于腓骨，加強固定伸肌下支持帶。

1.3 術后處理及療效評價 術后踝關節通過石膏固定在中立位置。患者臥床并抬高患肢、冷療處理以利于消腫，常規使用抗生素預防感染。術后第2天，開始進行包括踝關節周圍肌肉群的康復訓練；術后2周，石膏換成腳踝支具并鼓勵部分負重，行踝關節主動及被動功能鍛煉；術后4周，開始平衡訓練和耐力訓練至完全負重。

術前、術后1個月、2個月及末次隨訪時美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分、卡爾森踝關節功能(Karlsson ankle functional，KAF)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價踝關節功能，末次隨訪時按各評級系統評分標準進行分級。

2 結 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(16.4±5.8)個月。關節鏡組術中出血量、手術時間及術后恢復正常生活時間均明顯低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。關節鏡組關節鏡下發現1例骨軟骨缺損，1例骨贅；開放組發現1例骨軟骨缺損。軟骨缺損患者進行關節鏡下清創，對于骨贅患者予以磨除。關節鏡組1例患者術后出現暫時性腳踝及足背麻木，自行緩解后麻木消失。所有患者術后傷口及踝關節活動恢復良好，切口甲級愈合。

表1 兩組患者臨床指標比較

術后1個月關節鏡組的AOFAS評分、KAF評分高于開放組，VAS低于開放組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后3個月及末次隨訪時兩組AOFAS評分、KAF評分及VAS比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。末次隨訪時兩組KAF評分、AOFAS評分及VAS評分等級比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組手術前后功能評分比較分)

表3 兩組末次隨訪時踝關節功能評分等級比較(例)

3 討 論

開放式Brostr?m修復ATFL治療慢性踝關節外側不穩定有良好的治療效果。Maffulli等[7]一項隨訪9年的研究表明，開放式Brostr?m術后9年患者AOFAS評分從51提高到90分。本研究開放組患者末次隨訪時AOFAS評分、KAP評分和VAS均較術前顯著改善。

最近有研究報道，關節鏡下和開放式Brostr?m手術修復ATFL有相似的臨床結果，并且在并發癥方面沒有顯著差異。Matsui等[8]報道，關節鏡組術后3 d的VAS明顯低于開放手術組，但術后2周兩組VAS差異無統計學意義，術后1年兩組臨床結果相似。Li等[9]在至少2年的隨訪中發現，關節鏡組和開放組在AOFAS評分、KAP評分和Tegner活動度上差異無統計學意義。Rigby等[10]報道兩種術式在AOFAS評分、KAP評分、VAS和患者滿意度上差異無統計學意義。本研究兩組患者末次隨訪時AOFAS評分、KAP評分和VAS及其等級比較差異均無統計學意義，這與以前的研究一致[11]。

較開放式Brostr?m手術，關節鏡下修復ATFL術中出血量少，術后疼痛較輕，恢復更快。本研究關節鏡組術中出血量、手術時間及術后恢復正常生活時間均明顯低于開放組，術后1個月關節鏡組AOFAS及KAF評分高于開放組，VAS低于開放組。此外，關節鏡下可以觀察到在解剖學上修復ATFL從腓骨到距骨的過程。有文獻表明，解剖修復可以提供適當的關節穩定性，允許踝關節進行全方位的運動，并使踝關節和距下關節有足夠的負荷分布，從而降低未來發生骨關節炎的風險[12]。關節鏡下還可以直接觀察、識別和治療伴隨的關節內病變，如軟組織撞擊、外踝小骨、聯合增寬或骨軟骨損傷等[13]；同時，術前關節鏡檢查可以判斷ATFL殘端是否足量進行修復。關節鏡下修復僅有兩個入路，可減少滑膜損傷，降低了術后踝關節組織水腫的風險，避免了廣泛的黏連形成。關節鏡下修復ATFL的優勢：(1)可以避免負荷過重的踝關節和防止早期關節炎的發展；(2)侵襲性低，減少術后疼痛，恢復更快；(3)減少滑膜損傷，避免黏連形成；(4)可以診斷和治療伴隨的關節內病變。

關節鏡技術存在損傷腓淺神經的風險，腓上神經損傷是踝關節鏡術后神經并發癥最常見的并發癥[14]。本研究1例患者出現了神經癥狀，主要表現為腳踝及足部暫時性麻木，后自行緩解。Brown等[15]在一項綜述研究中分析類似的神經并發癥的原因，可能是輔助前外側入路與腓淺神經走行較近，手術過程中對該神經造成了壓迫或刺激。Vega等[16]在關節內窺鏡技術中沒有觀察到神經紊亂，這可能是由于他們在使用器械、縫合和打錨釘時使用了通過前外側門靜脈的套管來保護腓膜上神經。Vega等[17]近期的一項研究中描述了一種使用縫合線的非生物增強術，使用了通過前外側門靜脈引入的套管，同樣沒有觀察到神經并發癥，考慮引入的套管在兩側入路可能會減少神經損傷。另外，關節鏡下手術若縫合錨釘放置不當會導致軟組織被撞擊、縫合錨釘移位或松動、外踝皮質骨折。關節鏡下修復ATFL的缺點：(1)該技術只有在ATFL殘基質量良好的情況下才能實現；(2)需要較高的手術技能；(3)這項技術有潛在的風險，如腓骨淺表神經損傷、外踝皮質骨折和植入物遷移或松動。隨著足踝外科醫生使用關節鏡的技術提升和經驗積累，這些并發癥是可以避免的。

綜上所述，在患者ATFL殘端充足的前提下，全關節鏡下和開放式Brostr?m術修復ATFL對慢性踝關節外側不穩定有相似的療效；關節鏡組較開放組減少了手術時間和術中出血量且術后恢復快。本研究隨訪時間較短，需要進一步隨訪來評估遠期療效。