負壓封閉引流結合指/趾骨鉆孔治療甲床缺損

王連存，周慶文，孫海艷，劉廣超，王超

(唐山玉田縣醫院骨二科，河北 唐山 064100)

甲床缺損直徑小于0.5 cm，可采取換藥治療，缺損直徑大于0.5 cm的甲床缺損患者則可采取皮瓣覆蓋、甲床移植或殘端修整治療，但臨床上嚴重甲床缺損患者往往又想保留指/趾長度又不想犧牲其余部分健康組織行皮瓣或甲床移植，此時需考慮其他修復方法。2018年9月至2020年10月，我科采用負壓封閉引流結合指/趾骨鉆孔治療手足部甲床缺損面積直徑大于0.5 cm患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例患者，其中男35例，女15例；年齡20～56歲，平均(33.0±8.3)歲；手部甲床缺損40例，足趾甲床缺損10例。缺損面積直徑>0.5 cm至全部甲床缺損。

1.2 手術方法 指根(趾根)神經阻滯麻醉下手術。徹底清創后，對于殘留甲床或甲基質可給予保留，殘留組織給予修補。于裸露指/趾骨處以直徑0.8 mm克氏針鉆孔，鉆孔深度以達到髓腔為準，空間距離為1.0～2.0 mm，以骨孔滲血良好為宜。沿甲床缺損創面將一次性負壓引流護創材料(vacuum sealing drainage，VSD)修剪成可以覆蓋整個甲床大小，使其覆蓋創面后與創面充分接觸，將引流管置于指/趾一側，避免負壓吸引后引流管壓迫正常組織引起皮膚壞死。將其邊緣和正常皮膚縫合固定，貼生物半透膜，接中心負壓吸引，確保創面密封良好。然后調整負壓至0.02～0.03 Mpa，避免壓力過大引起指/趾端組織循環障礙，以敷料收縮、手指觸摸變硬時的負壓為準。吸引良好后指/趾腹需飽滿、紅潤，給予持續負壓吸引，術后應用抗生素預防感染治療。術后7～10 d拆除一次性VSD，如肉芽組織未完全覆蓋指/趾骨，裸露指/趾骨直徑仍大于>0.5 cm可用注射器針頭在裸露指/趾骨骨孔處刮除血凝塊，直至滲血良好，給予更換一次性VSD，持續負壓吸引，直至裸露指/趾骨創面直徑<0.5 cm或完全被肉芽組織覆蓋。后期給予換藥治療，治療期間可行指/趾屈伸活動練習，防止關節僵硬。

2 結 果

50例患者均獲得隨訪，隨訪時間1～4個月，平均(3.0±1.8)個月。術后患者均治愈，有甲基質患者有指/趾甲生長，術后外觀及功能均較其余治療方法滿意，指/趾屈伸功能無障礙。根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準，50例全部為優，優良率100%。

典型病例一為42歲男性患者，電鋸傷導致右示指全甲床缺損，存留部分甲基質，術中給予指骨背側鉆孔后VSD負壓吸引，經治療創面愈合，瘢痕覆蓋，無指骨外露，術后2個月可見指甲生長，外觀及功能滿意(見圖1～4)。典型病例二為55歲男性患者，右拇指被電鉆鉆傷導致重度甲床缺損，術中指骨背側給予VSD負壓吸引，經治療創面愈合，瘢痕覆蓋，無指骨外露，外觀及功能滿意(見圖5～7)。

圖1 術前可見右示指甲床缺損，指骨外露 圖2 背側指骨鉆孔后予VSD 圖3 術后3周創面愈合，瘢痕覆蓋，無指骨外露 圖4 術后2個月指甲生長，外觀及功能滿意

圖5 術前可見右拇指甲床大面積缺損，部分指骨缺損 圖6 背側指骨給予VSD 圖7 術后1個月創面愈合，瘢痕覆蓋，無指骨外露，外觀及功能滿意

3 討 論

甲床缺損為手足外科最為常見損傷，傳統治療方法中，若甲床缺損面積直徑不超過0.5 cm，可給予清潔后包扎換藥，待肉芽生長，最后達到瘢痕愈合，指甲生長后常不遺留畸形或功能障礙[1]；甲床缺損過多直接換藥治療困難，可考慮采用自體足趾甲床或游離指/趾甲床作移植物來修復甲床缺損[2]，但不一定成活；如甲床缺損嚴重，可考慮行殘端修整術，如指/趾腹皮膚完整，無末節指/趾骨骨折，為保留長度，也可用皮瓣修復缺損創面[3]，但此方法雖然保留長度和功能，但缺損指/趾甲的外形和功能都有一定缺陷，且對皮瓣供區造成二次損傷，技術要求難度高，皮瓣有壞死風險，往往患者接受困難。隨著治療經驗增加，對于甲床缺損直徑達到0.5 cm可采取指/趾骨鉆孔，促進肉芽組織生長，但對于甲床缺損直徑大于0.5 cm嚴重患者或全甲床缺損者仍然不能治愈。現采用負壓封閉引流結合指/趾骨鉆孔治療手足部直徑大于0.5 cm甲床缺損甚至全甲床缺損，可有效保留手指長度，最大限度恢復手指功能，且可避免游離移植甲床及皮瓣手術造成供區的二次損傷，如甲基質完好，可生長指甲，療效肯定，操作簡單易行，成功率高，手術創傷小，術后外觀及手指功能較其他治療方法滿意。