急性創傷性難復性肩關節前脫位合并同側肱骨干及喙突骨折1例報道

韓名家，肖毅

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014)

肩關節脫位是臨床最常見的關節脫位，其中前脫位最為常見[1]。肩關節前脫位合并同側喙突骨折不常見[2]，肩關節前脫位合并同側肱骨干骨折是罕見且嚴重的損傷[3]，目前肩關節前脫位合并同側肱骨干及喙突骨折的病例報道也很少見。2021年3月21日山東中醫藥大學附屬醫院收治1例肩關節前脫位合并同側肱骨干及喙突骨折的患者，現報道如下。

1 病例報道

患者，男，62歲，從4 m高處墜落摔傷，右側肢體著地。主訴：右上臂疼痛腫脹，活動受限伴出血3 h，以“右肱骨干開放性骨折、右肩關節前脫位”收入院。入院行CT，補充診斷：右喙突骨折；L2、L3、L4右側腰椎橫突骨折；右側多發肋骨骨折；顱腦、腹部無損傷。查體：右上臂腫脹，活動受限，壓痛(+)，縱軸叩擊痛(+)，呈短縮畸形，患肢外側遠端可見一長約3 cm皮膚裂口伴流血；右肩部外展、外旋90°，呈彈性固定，壓痛(+)；脊柱生理彎曲存在，腰部右側壓痛(+)，叩擊痛(+)，胸廓擠壓征(+)。完善相關檢查后，急行手術治療。

麻醉成功后徹底清創。術者輕柔牽引肱骨干骨折近端嘗試以對抗牽引法閉合復位肩關節前脫位，無彈響，右肩關節空虛，透視示閉合復位不成功。消毒鋪單，于患側上臂遠端后外側做切口，切開皮膚、筋膜、組織，分離出橈神經并以橡皮條保護，肱骨干斷端復位后以鋼板螺釘固定，沖洗后逐層縫合，置入引流裝置。無菌敷料包扎后，嘗試以Kocher法及改良Milch法閉合復位肩關節前脫位，均無彈響，肩關節仍空虛，透視示閉合復位失敗。隨即行切開復位，于患肩前側做切口，暴露肱骨頭及喙突斷端，發現喙突斷端向前下移位，肱骨頭與關節盂間有韌帶阻礙，考慮為喙肩韌帶，復位喙突斷端以1枚螺釘固定，復位肱骨頭后以2枚克氏針經皮穿過肩峰固定。沖洗后逐層縫合，置入引流裝置，無菌敷料包扎。術后患肢懸吊制動。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前CT示右側肱骨干遠端1/3處骨折，肩關節前脫位，喙突骨折 圖2 術后當天X線片示右肱骨干、喙突、肩關節復位滿意，固定良好

3 討 論

肩關節前脫位是骨科急診最常見的肩關節脫位。急性肩關節脫位閉合復位的成功率很高，而閉合復位的失敗往往是因為有肩袖組織[4]、關節盂唇、肱二頭肌長頭肌腱[5]等結構的阻礙。目前，臨床常用的閉合復位手法有Hippocrates法、Milch法、Kocher法等以及各法的改良手法。Hagay等[6]稱肩關節脫位都應該在充分的鎮痛和肌肉松弛下進行復位。然而，并不是所有的肩關節脫位在麻醉下都可以手法復位，若閉合手法復位失敗，應積極切開復位[7]。肩關節脫位若臨床處理不當，常常會發展為復發性、習慣性脫位。

肩關節前脫位合并同側肱骨干骨折較罕見，Winderman于1940年首次報道肩關節前脫位合并同側肱骨干骨折[8]。對于此種復合損傷，損傷機制即肩關節前脫位與肱骨干骨折的發生前后存在爭議，即兩處同時損傷的“一次致傷力作用”假說[9]與肩關節前脫位先于肱骨干骨折的“二次致傷力作用”假說[10]。在此類復合損傷治療上的共識是急性肩關節前脫位必須予以盡快的閉合復位[11]。

喙突是胸小肌、肱二頭肌短頭、喙肱肌附著點，也是喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶、肩胛上橫韌帶起點，是肩上方懸吊復合體和肩關節穩定性的重要結構，因喙突作為重要的體表標志為其他手術提供重要信息，亦被稱為肩部的“燈塔”[12]。受到直接暴力、肱骨頭撞擊或受到肌腱的牽拉造成的喙突骨折，骨折線多位于喙鎖韌帶止點前方，引起喙突尖或止點處的撕脫骨折，屬于Eyres Ⅰ、Ⅱ型骨折，若不合并肩關節脫位或肩部骨折，對肩關節的穩定不造成影響，可行保守治療[13]。

通過本例病例，有以下幾點思考：(1)術中肩關節前脫位手法整復失敗的原因是喙突斷端受到肱二頭肌短頭、喙肱肌、部分胸小肌的牽拉，喙突斷端向前下移位，使喙肩韌帶卡于肱骨頭與關節盂之間，由于喙肩韌帶是喙肩弓的組成部分，比較堅硬，卡于肱骨頭與關節盂之間，對手法復位造成困難。(2)根據患者來院時的畸形狀態，筆者認為此病例的損傷機制不同于以上兩種假說，即患者墜落時肩關節呈外展、外旋狀，落地時肘關節先著地，高能量使肱骨干遠端1/3骨折，暴力通過肱骨長軸傳導至肱骨頭造成前脫位，脫出的肱骨頭與喙突撞擊造成喙突骨折。(3)喙突骨折在X線片上較易漏診，尤其是伴有肩關節前脫位，肱骨頭及肩胛骨顯影會影響對喙突損傷情況的判斷，所以當肩關節前脫位疑似有喙突骨折或醫生判斷喙突有損傷時應積極行CT檢查。(4)當肩關節脫位合并同側肱骨干骨折時，麻醉后應先行肱骨干骨折的內固定，而不是先行肩脫位的閉合復位，一方面是防止手法牽引對上臂的神經、血管造成不可彌補的牽拉傷，另一方面是防止牽引力的不足而導致肩關節脫位復位的失敗，加長麻醉及手術時間。

綜上所述，筆者認為若肩關節前脫位合并同側肱骨干骨折及喙突骨折，手術應先行肱骨干骨折的內固定，而后直接切開復位固定肩關節脫位及喙突骨折。在此種損傷機制下，肩關節脫位不應嘗試閉合復位。