基于傾向評分匹配法評估腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染與靜脈血栓相關(guān)性

宋甜田，李亞婷，宋 明，劉雪燕，王書會

(1. 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院感染管理處，山東 濟南 250012； 2. 山東大學(xué)護理學(xué)院，山東 濟南 250012)

腦卒中，俗稱“中風(fēng)”，多發(fā)于老年人，全球每年新發(fā)腦卒中患者1 030萬例[1]。一項包含188個國家的研究[2]表明，發(fā)展中國家的人們更易患腦卒中。近些年來，隨著我國人口老齡化的逐漸加重，腦卒中的發(fā)病率逐年升高。腦卒中患者術(shù)后并發(fā)癥多種多樣，最常見的為醫(yī)院感染和靜脈血栓[3-4]。研究[5]表明，患者術(shù)后并發(fā)癥并非獨立存在，甚至可能互為危險因素。傾向評分匹配(propensity score mat-ching, PSM)法是一種“事后均衡化”的研究方法，將數(shù)據(jù)進行降維處理后，使混雜因素融為一個綜合指標——傾向評分，使感染組與非感染組之間混雜變量達到均衡，組間具有可比性[6]。本研究基于腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染與靜脈血栓的高發(fā)生率，基于PSM法探討腦卒中術(shù)后患者靜脈血栓與醫(yī)院感染的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用巢式病例對照研究的方法，選取某醫(yī)院2016年1月—2018年12月腦卒中手術(shù)患者作為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準：①經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；②手術(shù)治療；③年齡≥18歲；④住院時間>2 d；⑤患者知情同意。排除標準：①行腦血管造影術(shù)等檢查卻未行外科手術(shù)治療；②有免疫缺陷性疾病或服用免疫抑制劑等；③長期使用抗凝藥物者；④資料不完整者。

1.2 研究方法 通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)和醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，結(jié)合自行設(shè)計的《腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染目標性監(jiān)測調(diào)查表》，收集患者相關(guān)資料，根據(jù)患者是否發(fā)生醫(yī)院感染分為感染組和非感染組，參照以往文獻[7-8]中提及的相關(guān)危險因素，并結(jié)合本研究具體情況，以年齡、性別、卒中類型、NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分、引流管條數(shù)、引流時間、氣管插管、氣管切開、呼吸機、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)作為混雜因素，采取1∶1 PSM，使組間達到均衡狀態(tài)，以探討腦卒中術(shù)后患者醫(yī)院感染與靜脈血栓的關(guān)系。

1.3 相關(guān)定義及診斷 根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[9]，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查和實驗室檢查結(jié)果，確診醫(yī)院感染病例，所有感染病例均經(jīng)醫(yī)院感染專職人員復(fù)核。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)(肢體壓痛、腫脹、皮溫等變化)、超聲、脈沖多普勒頻譜檢查以及靜脈造影結(jié)果，確診靜脈血栓。NIHSS是Thmos等[10]編制的包含15個項目的神經(jīng)功能檢查量表，主要用于量化神經(jīng)功能受損嚴重程度，0～4分為輕度損傷，5～15分為中度損傷，≥16分為重度損傷[11]。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比；組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)性分析采用四格表資料關(guān)聯(lián)性檢驗，采用Pearson列聯(lián)系數(shù)C表示相關(guān)密切程度。通過1∶1 PSM法中的最鄰近匹配均衡混雜因素，卡鉗值為0.05。

2 結(jié)果

2.1 PSM前后兩組患者基線資料比較 共納入816例腦卒中手術(shù)患者，發(fā)生醫(yī)院感染213例，醫(yī)院感染發(fā)生率為26.10%。將感染組和非感染組患者進行PSM后，共成功匹配170對，匹配成功率為79.81%。在匹配前，感染組與非感染組間除年齡、性別外，其余變量如卒中類型、NIHSS評分、引流管條數(shù)、引流時間、氣管插管、氣管切開、使用呼吸機、留置CVC等比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，經(jīng)過PSM后，感染組和非感染組間混雜因素均保持均衡(均P>0.05)。見表1。

表1 PSM匹配前后腦卒中患者人口學(xué)特征及臨床特征情況

2.2 腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染與靜脈血栓相關(guān)性分析 配對成功的170對患者中，靜脈血栓患者61例(17.94%)，其中醫(yī)院感染并發(fā)靜脈血栓患者43例(12.65%)，單純靜脈血栓患者18例(5.29%)，均衡混雜因素后，腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染與靜脈血栓之間具有相關(guān)性(25.29% VS 10.59%，P<0.001),二者Pearson列聯(lián)系數(shù)C為0.192。見表2。

表2 腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染與靜脈血栓的相關(guān)性分析

2.3 不同醫(yī)院感染靜脈血栓發(fā)生情況 由于血流感染病例較少(2例)，故僅對肺部感染、尿路感染、手術(shù)部位感染和多部位感染患者靜脈血栓發(fā)生率進行比較。結(jié)果顯示，肺部感染患者靜脈血栓發(fā)生率最高(32.61%)，其次是多部位感染患者(29.41%)、尿路感染患者(23.08%)、手術(shù)部位感染患者(10.87%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.037)。見表3。

表3 不同醫(yī)院感染靜脈血栓發(fā)生情況

3 討論

近些年來，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷進步，外科手術(shù)已廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的治療，然而術(shù)后醫(yī)院感染和靜脈血栓的發(fā)生嚴重影響了患者的治療效果及預(yù)后[12]。研究[13]顯示，腦卒中患者術(shù)后醫(yī)院感染和靜脈血栓合并發(fā)生率較高，且具有某些共同風(fēng)險因素，如高齡和長時間臥床等，由此懷疑二者之間可能存在某種相關(guān)性，對影響患者預(yù)后可能有協(xié)同作用。因此，本研究探討了腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染與靜脈血栓之間的相關(guān)性，為預(yù)防腦卒中患者術(shù)后并發(fā)癥提供參考依據(jù)。為避免研究中的混雜偏倚和選擇性偏倚，同時考慮到各混雜因素之間的共線性影響，本研究采用1∶1 PSM法控制相關(guān)協(xié)變量的影響，使組間達到“接近隨機化數(shù)據(jù)”的效果[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者術(shù)后醫(yī)院感染或靜脈血栓發(fā)生率均較高，其中醫(yī)院感染發(fā)生率為26.10%，與以往研究[15-16]一致。腦卒中患者為避免繼發(fā)性腦組織損傷而形成的免疫抑制狀態(tài)增加了患者醫(yī)院感染的風(fēng)險[17]。若患者發(fā)生醫(yī)院感染，不僅會影響患者預(yù)后，還會增加患者、醫(yī)院以及社會的經(jīng)濟負擔[18]。此外本研究中患者靜脈血栓發(fā)生率為17.94%，腦卒中患者長期、大量的使用甘露醇等高滲、高刺激性藥物，導(dǎo)致患者血液黏稠度增加和血管壁損傷，從而引起的血小板反應(yīng)，使患者十分容易發(fā)生靜脈血栓，若患者并發(fā)靜脈血栓而不能及時發(fā)現(xiàn)并治療，嚴重時可以導(dǎo)致肺栓塞，甚至死亡[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染和靜脈血栓合并發(fā)生率較高，為12.65%。研究[12]顯示，合并醫(yī)院感染和靜脈血栓兩種并發(fā)癥的腦卒中患者預(yù)后更差。因此，早期篩查腦卒中患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,并盡早采取相關(guān)干預(yù)措施有重要的臨床意義。

在均衡年齡、性別、卒中類型、NIHSS評分、引流管條數(shù)、引流時間、氣管插管、氣管切開、使用呼吸機等相關(guān)混雜因素之后，研究顯示，腦卒中手術(shù)患者醫(yī)院感染與靜脈血栓之間存在關(guān)聯(lián)性，兩種并發(fā)癥之間的Pearson列聯(lián)系數(shù)為0.192。靜脈血栓的形成會延緩患者血流速度，延長臥床時間，導(dǎo)致機體免疫力下降，增加醫(yī)院感染的風(fēng)險，且靜脈血栓患者長期使用溶栓藥物是醫(yī)院感染的另一風(fēng)險因素[12,20]。另一方面，醫(yī)院感染會延長患者住院臥床時間，使患者的血液處于一種炎性高凝狀態(tài)，早期纖溶導(dǎo)致微血栓的形成，從而導(dǎo)致靜脈血栓的發(fā)生[21]。D-2聚體是作為一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，不僅參加炎癥反應(yīng)，還可以應(yīng)用于靜脈血栓的判斷。研究[22]表明D-2聚體可能是靜脈血栓與感染的內(nèi)聯(lián)因子，二者之間可能具有某種相關(guān)性。因此，應(yīng)早期評估并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。對于靜脈血栓患者可以早期預(yù)防性的使用抗菌藥物，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率；對于并發(fā)醫(yī)院感染者應(yīng)加強患者肢體功能鍛煉，早期篩查患者靜脈血栓的發(fā)生情況，降低血栓發(fā)生風(fēng)險。

本組研究結(jié)果顯示，不同醫(yī)院感染患者靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險不同，且差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，其中以肺部感染和多部位感染患者靜脈血栓發(fā)生率最高(32.61%、29.41%)。相比于尿路感染和手術(shù)部位感染，肺部感染在腦卒中術(shù)后發(fā)生率較高且感染反復(fù)發(fā)生，容易導(dǎo)致機體發(fā)生過度炎癥反應(yīng)，釋放大量炎性介質(zhì)，強化患者凝血功能，使患者更容易發(fā)生靜脈血栓[23]。此外，患者同時發(fā)生多個部位醫(yī)院感染也會促使組織細胞釋放大量的炎性介質(zhì)，增加血栓發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，腦卒中手術(shù)患者并發(fā)醫(yī)院感染與靜脈血栓的發(fā)生率較高，兩者之間具有一定的正相關(guān)性，對導(dǎo)致患者不良預(yù)后有一定的協(xié)同作用。因此，應(yīng)早期進行目標監(jiān)測，盡早采取針對性干預(yù)措施，優(yōu)化患者預(yù)后結(jié)局。