改良腦室外引流術治療重癥結核性腦膜炎并難治性腦積水的初步探討

解東成，陳紅偉，王圣杰，郭小川

(航空總醫院腦脊液神經外科，北京 100012)

結核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是結核分枝桿菌導致腦、脊髓膜的非化膿性炎癥，是嚴重的肺外結核病[1-2]，是最常見的神經系統結核病，也是一種難治性中樞神經系統感染性疾病，致殘、致死率高達50%[3]。單純內科抗結核、糖皮質激素治療難以解決因TBM導致的嚴重高顱內壓或腦積水, 而早期進行腦室腹腔分流術，可能出現腹部結核分枝桿菌感染、分流失敗等并發癥。本研究回顧性分析某院收治的重癥TBM并難治性腦積水患者的病歷資料，均采取先行改良腦室外引流術，抗結核治療后再行腦室腹腔分流術的治療方案，療效較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 某院2013—2017年收治的15例重癥TBM并難治性腦積水患者的病歷資料。

1.2 診斷標準[4]符合TBM診斷標準并符合以下條件之一者，即可診斷為重癥TBM：(1)有明顯意識障礙；(2)持續高熱，反復驚厥；(3)頑固性顱高壓；(4)腦膜腦炎型TBM、脊髓型TBM；(5)TBM合并急性血行播散型結核。

1.3 手術指征及手術方法 手術指征：(1)符合TBM診斷標準；(2)經規范治療后腦積水無緩解；(3)腦室仍呈擴張狀態和/或顱內壓漸進性增高。手術方法：在全麻下行改良式腦室引流術，全麻插管后，仰臥位，頭部偏右(左)側傾斜，前(后)角、耳廓后、鎖骨上窩、臍旁做標記線。皮膚消毒后，分流系統經過路徑全程貼膜，使皮膚與術野隔離。采用美國Codman腦脊液分流管及套件，腦室端：在左側(或右側)腦室前角(或后角)穿刺，分流管腦室段穿刺成功后連接直線型連接器，腹腔端：由頭端向腹腔方向穿出，腹腔段前端分流管與直線型連接器連通，后端分流管不置入腹腔而從腹部皮下切口出(右下腹或左下腹)，并接體外無菌引流袋。通過引流袋與腦室間的相對高度(引流袋的最高點高于患者頭部5～15 cm)控制引流量，并使用引流袋自帶的流量控制器來控制腦脊液流速，使腦脊液流速為10 mL/h左右(5～15 mL/h)，根據病情可24 h引流，到后期病情穩定，顱內壓有所降低時也可每日引流8～12 h。當連續3次不同日腦脊液常規、生化及微生物等檢查完全正常后，進行腦室腹腔分流術。術后繼續積極抗結核治療。15例患者住院期間均給予標準口服抗結核用藥方案HRZE(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)。

1.4 療效評價標準 觀察患者體溫、臨床癥狀體征、腦室大小、腦脊液引流情況及性狀，監測腦脊液微生物學及常規生化等。以治療前、后(出院時)患者Evan’s指數、GCS評分、GOS預后作為療效評價指標。在出院時評價GOS分級，4～5分為恢復良好，≤3分為恢復較差。

1.5 病例隨訪 隨訪方式采用門診與電話、微信相結合，以患者神經系統查體、頭部CT或MRI等作為隨訪內容。

2 結果

2.1 基本資料 2013—2017年共收治15例重癥TBM并難治性腦積水患者，男性7例，女性8例；年齡19～64歲。均曾于外院(結核?？漆t院)明確診斷TBM并抗結核治療有效，但給予常規脫水、腦脊液置換、腦脊液分流術等對癥治療后腦室擴張無緩解且顱內壓漸進性增高。外院病程2～84個月，既往手術史：腰穿9例，腰大池持續引流(LD)5例，腦室外引流(EVD)5例，Ommaya囊置入1例，內鏡下第三腦室造瘺術(ETV)2例，腦脊液分流及修正5例。本次入院均符合重癥TBM診斷標準[4]。所有患者入院時均有頭痛、嘔吐等高顱壓表現，行頭顱 CT 檢查證實為中重度腦積水(按 Huckman 分級)，且伴不同程度的意識障礙，GCS評分：13～14分8例，9～12分3例，3～8分4例。其中4例確診為肺結核，1例為肺結核合并結核性胸膜炎，1例為肺結核合并小腦結核球，1例20年前曾患TBM，1例10年前曾患TBM，7例無明確原發結核病灶。見表1。

表1 15例重癥TBM并難治性腦積水患者的臨床資料特征

2.2 治療效果 治療后患者Evan’s指數、GCS評分均有顯著改善，見表2。1例引流156 d后，夾閉腦室外引流管1周查頭顱CT腦室無擴張，且無腦積水癥狀，拔除腦室外引流管，余14例進行腦室腹腔分流術。出院GOS分級，恢復良好(4～5分)13例(86.7%)，恢復較差(3分)2例(入院時GOS評分即為3分，1例考慮合并結核性腦炎，1例為小腦結核球并多發腦梗死)。TBM并腦積水手術前后比較見圖1。

表2 TBM并腦積水患者治療前后Evan’s指數及GCS評分比較

A：腦室明顯擴張并腦膜強化；B：術后腦積水消失。

2.3 引流時間及并發癥 15例患者引流時間59～335 d，平均173.3 d。引流期間無顱內感染及分流管堵塞并發癥。

2.4 隨訪 出院隨訪2～5年，平均4.5年，14例患者狀態穩定，恢復良好，1例出院3個月后出現腦室擴張，術中探查發現分流管腦室段置于透明隔間隙，給予透明隔造瘺，并再次分流后治愈，余無分流并發癥。

3 討論

我國是結核病高發國家，發病率居高負擔國家的第3位[5]。TBM是繼發于肺等其他部位的結核感染，主要由結核分枝桿菌經血行或直接侵入顱內而發病，是神經外科常見而嚴重的疾病，對神經系統長期損傷率為15.4%～60.6%，病死率為9.8%～33.3%[6]。早期診斷和有效治療是改善患者預后，降低病死率的關鍵[7-8]。本組患者合并肺結核4例，肺結核合并結核性胸膜炎1例，肺結核合并小腦結核球1例，顱外結核發生率為40.00%，低于王宇等[9]研究報道，分析可能與本研究例數較少有關。

對于TBM合并難治性腦積水的治療方法，國內外尚無統一標準。文獻[10]報道，抗結核和糖皮質激素治療僅能降低患者病死率，但對長期臥床和生活不能自理的殘疾沒有改善。有學者認為腰穿、腦室外引流術、腦室腹腔分流術是最有效的方法[11]。也有學者認為過早進行分流，可能導致腹部并發癥或者結核病灶播散性腹腔轉移[12]。且臨床中反復腰穿注射藥物操作繁瑣，易導致顱內感染發生，對于高顱壓患者可能誘發枕骨大孔疝危及生命。而傳統腦室外引流術，其引流管只能留置7～10 d，且暴露于體外，易并發顱內感染[12-13]，反復操作同樣會增加患者痛苦及花費，甚至增加顱內出血風險。因此，尋找一種能早期解決頑固性顱高壓及腦積水，緩解由此引起的神經功能損傷，且操作簡單，不易感染，家屬易接受的治療方法尤為關鍵。

改良式腦室外引流術，即腦室腹腔分流管腹腔段外置引流術，研究[14-15]認為其在治療化膿性腦室炎患者是安全有效的，但對TBM合并難治性腦積水患者來說，國內外尚未見報道。此種術式采用特制的分流裝置將腦室引流管經皮下隧道從腹部引出，適用于各種原因引起的短期內不宜進行分流的腦積水患者。最新研究[16]表明，腦室引流管皮下潛行超過5 cm能顯著降低感染率，且潛行距離越長感染率越低。本研究采用改良式腦室外引流術治療TBM并腦積水，15例患者治療后Evan’s指數、GCS評分均有顯著改善。按出院GOS分級，恢復良好13例，占86.7%。分析其預后良好原因可能是由于改良式腦室外引流術具有以下優點：(1)早期行腦脊液引流緩解了急性顱內高壓及腦積水，腦室形態和腦組織復位，最大程度恢復神經功能損傷；(2)避免反復腰穿、腦室鉆孔等痛苦，減輕醫療經濟負擔，家屬易于接受且降低了顱內再出血風險；(3)便于定期留取腦脊液標本檢查，及時發現并預防顱內感染；(4)分流管自骨孔皮下潛行至腹部，未直接進入腹腔，避免轉移性結核性腹膜炎和其他腹部并發癥的發生。

TBM患者會產生大量纖維蛋白滲出物、炎癥因子、干酪樣壞死物質，黏附于腦室壁，并阻塞腦脊液循環通路，故早期行腦室腹腔分流術很容易導致分流管堵塞或腹部炎性包裹。研究[11]認為，TBM并腦積水患者經長期腦脊液引流后，部分可免于行分流術，且最終分流并發癥明顯減少。本研究入組患者均為TBM并腦積水，且外院多次腰穿、EVD、Ommaya囊置入術、ETV、腦脊液分流術等單種或多種治療后病情仍繼續惡化，外院平均病程為14.1個月，最長為84個月，屬于重癥TBM并難治性腦積水。本研究中，引流時間59～335 d，平均173.3 d，引流期間無顱內感染及分流管堵塞情況。提示改良式腦室外引流管長期留置不會增加感染風險，分析原因可能為：(1)采用分流管進行腦脊液長程引流，潛行路程足夠長，細菌逆行感染概率降低；(2)每周監測腦脊液常規、生化及微生物情況，及時發現顱內感染；(3)嚴格無菌操作。改良式腦室外引流管留置時間長，正規抗結核治療結合腦脊液長程引流，降低腦脊液纖維蛋白，減少結核分枝桿菌及其毒素含量，改善腦脊液循環，從而降低分流術后并發癥。本研究中1例引流156 d后，夾閉腦室外引流管1周查頭顱CT腦室無擴張，且無腦積水癥狀，拔除腦室外引流管，余14例進行腦室腹腔分流術。隨訪2～5年，平均4.5年，僅1例因分流管置入透明隔間隙導致腦室再次擴張，經透明隔造瘺及再分流后治愈，余未發生分流管相關并發癥，遠低于分流術后5年累積并發癥的發生率(32%)[17]。

改良腦室外引流術具有操作簡單、留置時間長、不易感染、便于留取標本、避免反復腰穿或腦室穿刺增加痛苦及出血風險等優點，顯著提高最終分流成功率。部分患者可能擺脫終身帶管，尤其適用于重癥TBM并難治性腦積水經反復治療失敗的患者，是一種值得臨床進一步探討應用的方法。本研究的不足之處有樣本量較小，無對照組分析等，有待進一步研究探討。