DIP付費對公立醫(yī)院運營管理的影響探析

張計美 孟文竹

（山東省日照市人民醫(yī)院 山東日照 276800）

一、公立醫(yī)院DIP付費的實施背景

2020年10月19日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2020]45號）的發(fā)布，標(biāo)志著我國正式啟動了醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的區(qū)域預(yù)算總控制和基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費（DIP）改革試點，該文件提出用1—2年時間整合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保總額預(yù)算與按病種住院的點數(shù)法，實現(xiàn)住院可以按照病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式。其后，11月4日《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市名單的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2020]49號），公布了27個省（直轄市）71個城市試點名單，可以看出根據(jù)病種分值付費方式的推行力度之大。11月20日，《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫（1.0版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)[2020]50號）發(fā)布，規(guī)定從2021年3月開始，根據(jù)試點地區(qū)的技術(shù)準備和支持性政策的規(guī)定，可以在具備條件的地區(qū)備案后先行啟動實際付費，在2021年底之前，所有試點地區(qū)都將進入實際付費階段。這是貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》精神、建立有效運行的醫(yī)保支付機制的重要部署，將為“十四五”期間進一步深化醫(yī)療保障領(lǐng)域改革、實現(xiàn)醫(yī)保體系高質(zhì)量運行提供重要支撐。DIP方式的實施，必將對公立醫(yī)院運營管理模式產(chǎn)生重大影響，倒逼公立醫(yī)院管理走精細化道路。

二、DIP分組付費應(yīng)用原理

（一）DIP的概念及應(yīng)用范圍

大數(shù)據(jù)病種組合（Diagnosis-Intervention Packet，DIP），實質(zhì)上是一種分組方法，也就是過去所說的大數(shù)據(jù)DRGs，是一種基于大數(shù)據(jù)的DRG付費方式，以客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用主要診斷和相關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成疾病病種的DIP作用機制，通過海量病案數(shù)據(jù)對比，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，提取患者的電子病歷組合成病種，以各病種次均住院費用的比價關(guān)系形成病種分值，再考慮年齡、并發(fā)癥和伴隨病因素對付費進行校正，集聚為DIP目錄庫，從而實現(xiàn)精細化、個性化支付，病種數(shù)一般在10 000項以上。

之前的單病種付費方式病種覆蓋范圍有限（一旦含有并發(fā)癥、合并癥即采用單病種退出機制），不易推廣。而基于大數(shù)據(jù)的病種組合（DIP）則能在很大程度上規(guī)避這種弊端。DIP分值付費主要適用于住院醫(yī)療費用結(jié)算，DIP的適應(yīng)性及可擴展性可探索應(yīng)用于門診付費標(biāo)準的建立和公立醫(yī)院的收費標(biāo)準改革。DRG支付方法最開始是從西方發(fā)達國家學(xué)習(xí)引入的，對比來說，DIP點值支付是具有我國特色的醫(yī)保支付方式。早在2003年淮安市就開始探索按病種分值付費來結(jié)算住院費用，之后2016年廈門、2018年廣州等城市陸續(xù)根據(jù)疾病的特征探索了住院費用按病種付費工作，并積累了豐富的實踐經(jīng)驗。從管理需求的角度來看，無論是公立醫(yī)院還是醫(yī)療保險，對于DIP付費的實施，目前最現(xiàn)實、迫切的需求就是走精細化管理之路。

（二）DIP與DRGs的區(qū)別

目前，國家醫(yī)保局選擇了30個DRG支付試點城市，71個DIP支付試點城市，在2021年將啟動各個試點城市的實際付費。但無論是DRG還是DIP，都有其各自的優(yōu)缺點，醫(yī)保控費是大勢所趨。未來醫(yī)保的精細化管理會越來越傾向于融合DRGs入組付費和DIP分值付費，該怎么融合還需要進一步探索。本文對DRGs和DIP付費的優(yōu)缺點及區(qū)別做了總結(jié)，如下頁表1—表3所示。

表1 DRGs付費優(yōu)缺點

表2 DIP付費優(yōu)缺點

表3 DIP付費與DRG付費的區(qū)別

（三）DIP付費應(yīng)用原理

DIP付費應(yīng)用原理，可以歸納為5個“一”。第一個“一”是一個信息數(shù)據(jù)庫：信息數(shù)據(jù)庫是根據(jù)各個地區(qū)的政策和病例經(jīng)過收集和分類后形成的。在一個地區(qū)開展付費方式改革，首先必須要收集相應(yīng)的數(shù)據(jù)。DIP通常使用過去3年的歷史成本數(shù)據(jù)，并按1∶2∶7的比例計算每種疾病的加權(quán)平均成本，距離本年度越近，權(quán)重越大，越接近實際成本水平。第二個“一”是一個國家病種組合目錄庫（主目錄、輔助目錄）：DIP根據(jù)實際住院病例，根據(jù)不同的治療方法將每個診斷分為幾類，然后列出所有的診斷和治療方法。DIP分組所需要的數(shù)據(jù)相對簡單，主要來自病例中主診斷和主操作的組合，疾病診斷和手術(shù)操作編碼規(guī)則：DIP使用了ICD—10編碼的前4位至第6位，各地根據(jù)公立醫(yī)院的編碼條件，選擇使用幾位碼。第三個“一”是一套點數(shù)分值付費標(biāo)準：確定疾病類型后，必須確定點數(shù)支付標(biāo)準，并根據(jù)疾病類型得分，同時考慮統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保基金總額來確定每個點數(shù)的支付標(biāo)準。第四個“一”是一套監(jiān)督考核評價體系：建立一套監(jiān)督考核評價系統(tǒng)，進行監(jiān)督和評估，并改善實施過程和結(jié)果。第五個“一”是一支專家團隊：每一個改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)都需要專業(yè)領(lǐng)域的專家團隊的指導(dǎo)和服務(wù)，必須建立一支專家智囊團。

三、DIP付費對公立醫(yī)院運營管理的影響

DIP付費制度改革，是我國在付費機制改革中的一次顛覆性嘗試。“按項目付費”到“按病種付費”的變革，將對公立醫(yī)院的經(jīng)營與發(fā)展帶來重大影響。本文從公立醫(yī)院的角度展開分析。

（一）對公立醫(yī)院發(fā)展模式的影響

目前大多數(shù)公立醫(yī)院付費都是基于項目，其付費的本質(zhì)是公立醫(yī)院不承擔(dān)任何成本風(fēng)險，只負責(zé)治病救人，財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)由醫(yī)保承擔(dān)。而在DIP付費方式下，財務(wù)風(fēng)險需要醫(yī)保和公立醫(yī)院共同承擔(dān)，結(jié)合近幾年藥品和耗材加成逐步取消等一系列醫(yī)改政策來看，公立醫(yī)院傳統(tǒng)的無限擴張發(fā)展模式是行不通的。對于綜合公立醫(yī)院來說，更好的發(fā)展模式是“大專科、小綜合”，即突出學(xué)科的特點。運營能力強的科室、醫(yī)院，在服務(wù)好患者的前提下，還可以為科室、醫(yī)院創(chuàng)造盈余。雖然財政補助了一部分資金，但是補助資金僅彌補了公立醫(yī)院5%左右的成本，醫(yī)院要想贏得發(fā)展主動權(quán)，必須積極創(chuàng)造盈余，提供發(fā)展資金。

（二）對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響

DIP付費的推行對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響相對直接。在目前的“項目付費”方式下，大多數(shù)公立醫(yī)院采取了擴張型戰(zhàn)略，公立醫(yī)院財務(wù)管理的重點更多的是擴大醫(yī)院面積和增加床位以獲取更多收入，確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。而按照DIP付費方式，公立醫(yī)院的收入將受到很大影響。從支付原理的角度來看，醫(yī)保部門將提前確定每種疾病的相應(yīng)支付標(biāo)準，如果公立醫(yī)院的實際支出超過支付標(biāo)準，醫(yī)保部門不會再全額支付給醫(yī)院，醫(yī)院只能自己承擔(dān)，這將明顯限制醫(yī)院收入的增長。尤其是對于一些病種，如果醫(yī)院提前知道會虧損，可能會出現(xiàn)推諉病人的情況。DIP付費將倒逼公立醫(yī)院加強醫(yī)療成本控制。

（三）對公立醫(yī)院未來運營管理總體帶來的挑戰(zhàn)

推行DIP點值支付，對公立醫(yī)院未來運營管理總體來說，最大的影響不是如何付費，而是同行業(yè)之間將展開的競爭。設(shè)計該付費方式的最重要機制是鼓勵內(nèi)部人競爭以及約束和控制。如果一家公立醫(yī)院做得很好，DIP付費方式下醫(yī)保部門按照病種類型撥付大量的醫(yī)保基金，在一個區(qū)域總額控制一定的情形下，意味著其他公立醫(yī)院獲得的醫(yī)保基金補償將會減少。這些公立醫(yī)院需要加強自我管理、規(guī)范和控制，向其他醫(yī)療機構(gòu)看齊，爭取高額的醫(yī)保基金補償。如此反復(fù)循環(huán)，將促使各大醫(yī)療機構(gòu)展開競爭。公立醫(yī)院需要考慮內(nèi)部優(yōu)勢和劣勢及外部環(huán)境政策的變化帶來的機會和威脅，因此本文結(jié)合戰(zhàn)略管理理念，從SWOT分析法的角度分析DIP付費對公立醫(yī)院未來運營管理總體帶來的挑戰(zhàn)。

1.公立醫(yī)院自身內(nèi)部優(yōu)劣勢（SW）對未來運營管理總體帶來的挑戰(zhàn)。第一，各公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力存在差異。盡管各級公立醫(yī)院針對患者都有自付費用的門檻和自付費率，當(dāng)患者來院就診時，其最關(guān)心的還是醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量，希望獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，希望遇到技術(shù)水平高的醫(yī)生。DIP付費方式下，屬于基于價值的醫(yī)保付款，當(dāng)遇到具有高風(fēng)險和技術(shù)難度的疾病時，醫(yī)保會支付較高的醫(yī)保基金來補償醫(yī)院。新醫(yī)改政策下國家重點提高醫(yī)療服務(wù)項目收入，降低檢查、化驗費收入，重視人的技術(shù)價值，通常情況下，醫(yī)療服務(wù)項目收入占比越高，說明該病種的CMI值就越高，疾病風(fēng)險越高，難度越大，醫(yī)保基金撥付的比例也會越高。因此，公立醫(yī)院要想提升競爭力，必須將醫(yī)療服務(wù)項目與績效掛鉤，鼓勵醫(yī)生開展風(fēng)險大、技術(shù)高的新技術(shù)、新項目，以此帶動公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的提高。第二，各公立醫(yī)院的醫(yī)療效率存在差異。DIP付費方式下，醫(yī)保基金撥付總額固定，公立醫(yī)院根據(jù)各自的病種總點數(shù)和實際費率獲得醫(yī)保基金補償，由于疾病類型相對穩(wěn)定，收入波動不大，這就要求公立醫(yī)院通過縮短病人的住院天數(shù)、增加床位周轉(zhuǎn)率、降低平均住院費用等措施來提高醫(yī)療效率，獲得更好的效益，爭取更多的醫(yī)保基金補償。DIP付費方式下，各公立醫(yī)院都會專注于提高醫(yī)療效率。DIP付費方式考慮了各區(qū)域的平均醫(yī)療費用作為參考，在區(qū)域總額固定的前提下，醫(yī)院需要重新設(shè)計績效激勵導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)效率，獲得較高的醫(yī)保基金補償。第三，各公立醫(yī)院的成本控制力存在差異。公立醫(yī)院成本管理的核心是成本控制，DIP付費方式下，公立醫(yī)院的收入即醫(yī)保基金補償有了上限，醫(yī)院如何獲得較好的盈余，成本控制將面臨較大挑戰(zhàn)。各公立醫(yī)院需要在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，降低疾病費用、提高收入，如果公立醫(yī)院的成本控制得不好，有可能會出現(xiàn)虧損，但是醫(yī)保基金不會再額外提供補償了，公立醫(yī)院很可能會面臨較大的威脅。公立醫(yī)院要想生存，必須加強成本控制，DIP付費方式下，疾病類型的收入設(shè)定了上限，醫(yī)保撥付方法完全變化，倒逼公立醫(yī)院從規(guī)模擴張型下的多做項目多收入轉(zhuǎn)向精細化管理，向成本控制轉(zhuǎn)型升級。

2.公立醫(yī)院外部環(huán)境機會、威脅（OT）對未來運營管理總體帶來的挑戰(zhàn)。國家陸續(xù)出臺政策支持DIP付費方式，其推行勢在必行，公立醫(yī)院需要應(yīng)對一系列即將到來的挑戰(zhàn)。其中最重要的是獲得患者較高的滿意度，減少投訴等負面新聞對醫(yī)院造成的影響，使患者對醫(yī)院充滿信任感。DIP付費方式下，公立醫(yī)院要想獲得高額盈余，在醫(yī)院收入有了上限的前提下，除了要從成本控制方面等內(nèi)部因素考慮，還需要考慮外部因素，從患者的角度出發(fā)，以患者為中心，以患者滿意度為評估指標(biāo)。

四、DIP付費方式下公立醫(yī)院運營管理新思路

（一）推動臨床管理標(biāo)準化、規(guī)范化

近幾年業(yè)界一直在強調(diào)推動臨床管理標(biāo)準化、規(guī)范化，但各個公立醫(yī)院實施的效果普遍不太理想。分析原因如下：目前按照項目付費下的醫(yī)保基金補償方式是總額預(yù)付，公立醫(yī)院不承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險，全部由醫(yī)保買單，公立醫(yī)院和醫(yī)生缺乏實施的動力。而DIP付費方式對特定疾病有明確的付款標(biāo)準，推動醫(yī)院研究更好的治療方案并提高醫(yī)療技術(shù)水平，爭取高額醫(yī)保基金補償，降低醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)院層面有了動力，下一步則需要調(diào)動醫(yī)生的積極性，把醫(yī)生的臨床診療行為規(guī)范與績效掛鉤，對于不規(guī)范的行為予以通報和扣發(fā)績效甚至影響評優(yōu)晉級，使各家公立醫(yī)院的各個病種不斷推進標(biāo)準化、規(guī)范化，設(shè)法找到最佳途徑，以確保醫(yī)療質(zhì)量、爭取獲得合理盈余。

（二）提升公立醫(yī)院信息化水平

DIP付費方式與目前的按照項目付費有本質(zhì)區(qū)別，公立醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)將無法滿足DIP付費方式下的數(shù)據(jù)需求，需要對原有的HIS收費系統(tǒng)、HRP系統(tǒng)等信息系統(tǒng)進行優(yōu)化和改造。DIP付費方式下必須有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)作為支撐，公立醫(yī)院在進行運營分析時需要明確什么病種可能出現(xiàn)虧損，醫(yī)保基金會補償多少，哪些可能會盈利，這些數(shù)據(jù)都需要從完整的信息系統(tǒng)中獲取。同時，公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)要與醫(yī)院自身的實際情況相匹配，可以參考同行經(jīng)驗，但是不能照搬軟件公司模型及同行數(shù)據(jù)，需要定制適合自身的個性化信息系統(tǒng)。這個過程不可能一蹴而就，前期的數(shù)據(jù)調(diào)研很重要，直接影響著數(shù)據(jù)的準確性，并且在系統(tǒng)運行過程中可能會出現(xiàn)很多未知的問題，必須由專人及時發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，與相關(guān)專家討論改進系統(tǒng)，解決問題，進一步提升公立醫(yī)院的信息化建設(shè)水平，為DIP付費方式的全面推行提供數(shù)據(jù)保障支撐。

（三）推進公立醫(yī)院內(nèi)部精細化管理

推行DIP點值付費方式可以倒逼公立醫(yī)院加強成本控制，走內(nèi)部精細化管理道路。公立醫(yī)院成本控制是一項相對復(fù)雜的任務(wù)，醫(yī)院需要升級和改造成本管理模型，最重要的有兩點，一是“一把手”重視，由院長帶頭成立專門的成本控制委員會，并擔(dān)任主任一職，領(lǐng)導(dǎo)全院的成本控制工作，而不是由財務(wù)部門“閉門造車”。二是使所有員工意識到成本控制不僅僅是醫(yī)院的事，也是每個員工必須主動要做的事，真正做到全院全員都參與，對于醫(yī)院如何調(diào)動員工的積極性，一個很好的辦法是和績效掛鉤，如：對節(jié)約成本的科室進行績效獎勵，對超支浪費的科室扣除績效，對個人為科室創(chuàng)新思路降低成本的獎勵績效等手段，進一步提升醫(yī)院精細化管理水平，優(yōu)化流程，提高效率，促進公立醫(yī)院精細化管理，提升競爭力。

五、結(jié)語

實施DIP付費方式的首要目標(biāo)是控制醫(yī)保費用，促進公立醫(yī)院的精細化管理，倒逼醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，限制過度醫(yī)療，進一步探索多元化的醫(yī)療保險結(jié)算方法，建立醫(yī)院的現(xiàn)代數(shù)據(jù)治理機制，并量化醫(yī)療行為，以形成可重復(fù)和可推廣的經(jīng)驗。本文通過比較DRG與DIP兩種付費方式發(fā)現(xiàn)，DRG與DIP一般不會在同一家公立醫(yī)院“并用”，醫(yī)院需要加快政策研究，發(fā)揮績效考核指揮棒的指導(dǎo)作用，練好內(nèi)功，迎接醫(yī)保支付改革。DIP付費方式下可以強化公立醫(yī)院的成本控制和節(jié)約意識，規(guī)范臨床路徑管理，并不斷提升運營能力和醫(yī)療質(zhì)量、診療水平，進一步實現(xiàn)人民群眾滿意、醫(yī)院成本合理化、效益理想化，以及公立醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。