重癥急性胰腺炎患者胰腺假性囊腫形成的相關因素分析

譚蕾 高青

重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶 400016

AP是臨床常見的急腹癥之一，20%～30%患者會發展為SAP，伴有持續性器官功能衰竭以及局部和全身并發癥，病死率高[1]。胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)是由纖維肉芽組織壁包裹的富含淀粉酶的胰周液體積聚[2]，是SAP后期常見的局部并發癥。較大的PPC可引起一系列臨床癥狀及并發癥，使病情復雜化，一旦繼發感染甚至可能引發膿毒血癥，影響患者預后，增加死亡風險[3]。既往研究證實血白蛋白水平和CT嚴重指數(CT severity index, CTSI)是SAP并發PPC的早期危險因素[4]，但近10年SAP局部并發癥的發生率逐年增加，診斷標準及評分標準不斷完善，而相關研究較少。本研究旨在通過回顧性分析SAP患者PPC形成的危險因素，為早期預防和干預提供一定的臨床依據。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年1月至2019年12月間重慶醫科大學附屬第一醫院收治的142例SAP患者的臨床資料，其中男性109例，女性33例；年齡21～88(45±13)歲。根據是否形成PPC分為未合并PPC組(94例)、合并PPC組(48例)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：(1)年齡>18歲；(2)符合SAP的臨床診斷標準[5-6]；(3)符合PPC形成診斷標準[7]。排除標準：(1)病歷資料不完整者；(2)入院距發病超過72 h者；(3)輕癥或中度重癥急性胰腺炎，慢性胰腺炎，胰腺外傷、腫瘤、手術所致急性胰腺炎者；(4)妊娠合并SAP者；(5)發病前即有重要器官的功能障礙者；(6)SAP治療無效死亡或自動出院不能隨訪者。

二、觀察指標

1．一般資料：患者姓名、性別、年齡、體重指數。

2．臨床資料：病因、既往糖尿病病史、既往胰腺炎病史、禁食時間、是否合并腹腔積液、入院24 h內是否行血液濾過治療。

3．AP評分系統及實驗室檢查資料：發病3～10 d內改良的CT嚴重指數(modified CT severity index, MCTSI)評分、入院48 h內APACHEⅡ評分；血氧合指數、紅細胞比容、白細胞計數、中性粒細胞百分比及降鈣素原(procalcitonin, PCT)、白蛋白、尿素氮、血鈣、乳酸脫氫酶、肌酐水平。

三、統計學處理

結 果

一、SAP患者PPC形成的相關因素分析

單因素分析結果顯示，PPC形成與MCTSI、APACHEⅡ評分，禁食時間，血清PCT、白蛋白、尿素氮、乳酸脫氫酶、肌酐、血鈣水平及是否合并腹腔積液均顯著相關(P值均<0.05)。而兩組患者年齡，性別，體重指數，病因，入院24 h內是否行血液濾過治療，有無糖尿病及胰腺炎病史，血氧合指數、紅細胞比容、白細胞計數、中性粒細胞百分比的差異均無統計學意義(P值均>0.05，表1)。

表1 142例SAP患者PPC形成相關因素的單因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的10個指標進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，MCTSI評分、禁食時間、血清白蛋白及血鈣水平為SAP患者PPC形成的相關因素，其中MCTSI評分、禁食時間為危險因素，血清白蛋白、血鈣為保護因素(表2)。

表2 142例SAP患者PPC形成相關因素的多因素logistic回歸分析

二、MCTSI評分、禁食時間、血清白蛋白及血鈣水平預測SAP患者PPC形成的效能

對MCTSI評分、禁食時間、血清白蛋白和血鈣水平繪制ROC曲線(圖1A、1B)，得出AUC分別為0.783、0.650、0.809、0.855，根據約登指數計算出最佳截斷值分別為7分、17.5 d、33.5 g/L、1.79 mmol/L(表3)。

圖1 MCTSI評分、禁食時間(1A)，血白蛋白、血鈣水平(1B)預測SAP患者PPC形成的ROC曲線

表3 MCTSI評分、禁食時間、血白蛋白、血鈣水平預測SAP患者PPC形成的效能

討 論

PPC是SAP后期常見的局部并發癥之一。由于胰液滲出、組織液化壞死產物以及炎性滲出物等在胰腺內或胰周積聚且不能及時吸收，與積液接觸的腹膜和(或)網膜在炎癥因子的刺激下，纖維或肉芽組織增生并包裹積液形成PPC。由于缺乏預測手段，多數SAP患者未能定期隨訪從而早期診斷PPC，使PPC不斷增大或伴消化道梗阻、囊腫感染、出血、破裂等并發癥，導致后期療效降低，醫療費用及病死率增加。因此預測PPC形成并對高危患者密切隨訪，可早期診斷，及時干預，對降低并發癥發生率及病死率具有重要臨床意義。

研究認為，PPC的形成與性別、長期飲酒相關[8-9]。本研究顯示PPC形成在性別和病因上無顯著差異，可能與本研究對象僅為SAP，而非所有的急性胰腺炎患者有關，且不同的地區，發病人群及病因構成比存在差異。本研究證實，合并PPC組APECHEⅡ評分顯著高于未合并PCC組，但多因素分析結果顯示APECHEⅡ評分并不是PPC形成的獨立危險因素，可能與APACHEⅡ評分更傾向預測SAP病情嚴重性，而非預測局部并發癥的發生有關。

MCTSI是對胰腺炎性反應、壞死程度、胰外并發癥綜合評價的CT評分系統，簡單易行，對PPC的預測價值優于CTSI[10]，本研究結果顯示MCTSI是PPC形成的獨立危險因素。胰腺積液、壞死范圍與PPC形成呈正相關[11]；而SAP產生胰源性相關性腹水是PPC形成的獨立危險因素，提示患者預后更差[8,12]。本研究證實SAP合并腹水雖非PPC獨立危險因素，但存在一定相關性。由于MCTSI對胰周積液、壞死及合并胸腹水情況綜合評價，更能預測SAP患者因積液吸收不良形成PPC的可能性。MCTSI>7分提示SAP患者積液累積廣泛，胰腺壞死嚴重，且多合并胸腹腔積液，故后期更易形成PPC。

本研究發現低蛋白血癥可作為SAP并發PPC的預測因素，與文獻研究結果一致[4]。SAP在應激狀態下，全身毛細血管通透性增加，大量腔隙性積液形成使蛋白丟失過多；機體處于高分解代謝狀態，蛋白消耗增多；早期液體復蘇可導致稀釋性低蛋白血癥，后期肝腎功能損害、長期禁食等原因也導致蛋白減少。而低蛋白又使胰周及腹腔滲液增加，吸收減少，促使PPC的形成。

禁食時間指患者禁食、禁水到經口進食或留置鼻空腸管的時長。有研究指出，急性胰腺炎早期未給予充足的營養支持，12%～15%患者可發展并發PPC[13]，早期腸內營養組PPC發生率低于延遲腸內營養組及腸外營養組[14]。本研究證實，禁食時間延長是SAP并發PPC的危險因素，提示胃腸功能受損嚴重。由于禁食時間延長，易導致營養不良，白蛋白降低，對PPC形成也有一定促進作用。禁食時間與PPC形成二者間的必然相關性還有待更多研究證實。

SAP伴低鈣血癥，常提示預后不良，但是否能預測的PPC形成，目前研究尚不明確。有研究認為，低鈣可能是AP后PPC發生發展的預測因素，是PPC形成的獨立危險因素[15]。而本文中兩組SAP患者血鈣水平差異也有統計學意義，多因素分析顯示低鈣是PPC形成的獨立危險因素，因此對于伴有嚴重低鈣血癥的SAP患者需謹慎隨訪。

綜上所述，PPC的診治不容忽視，MCTSI評分>7分、禁食時間>17.5 d、低血鈣及低白蛋白血癥是SAP患者PPC形成的高危因素，對于有上述危險因素的SAP患者恢復期應定期隨訪B超或增強CT，從而早期診斷，及時干預，減少PPC合并感染等并發癥的發生率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突