社區糖尿病健康管理的實踐與思考*——以福州市金洲社區為例

張迅捷

(福建生物工程職業技術學院,福建 福州 350007)

健康管理以現代健康概念(生理、心理和社會適應能力)和新的醫學模式(生理-心理-社會)以及中醫治未病為指導，通過采用現代醫學和現代管理學的理論、技術、方法和手段，對個體和群體整體健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續跟蹤服務的醫學行為及過程(1)。糖尿病是一種終身疾病,流行趨勢嚴峻,高血糖代謝紊亂引起的慢性并發癥難以逆轉,影響患者生命質量，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。本文探討開展社區健康管理的形式和方法，并在福州金山金洲社區進行實踐，在實踐的基礎上，思考、總結糖尿病患者更加有效的健康管理創新模式，并借由這種新模式，在更多的社區、人群中推廣應用。

1 開展社區糖尿病健康管理的重要意義

1.1 健康管理的起源與概念

“健康管理”產生于美國，最初應用于保險行業。通過健康管理計劃的實施發現，管理對象健康狀況明顯提高，慢病患病人數下降。之后，健康管理理念逐漸被英國、日本、德國等發達國家所重視和認同，并逐步建立健康管理組織，開展不同模式的健康管理行動，改善人群生活方式，降低慢病的危險因素，從而改善生活質量，減少醫療資源支出。

健康管理是對個人或人群的健康危險因素進行全面檢測、分析、評估、預測、預防和維護的全過程，結合預防醫學與臨床醫學，體現疾病三級預防。健康管理是一套完善、周密的方法和程序。健康管理包括：①健康信息采集與健康狀況評估：收集健康生理指標、生活方式和心理狀態的信息，對個人或群體健康現狀及發展趨勢做出預測，以達到健康警示的作用; ②健康教育：通過有計劃、有組織、有系統的社會教育活動，使人們自覺采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量; ③健康促進干預管理：通過個人或群體健康改善的行動計劃，對不同危險因素實施個性化的健康指導。通過以上三個過程達到改善健康狀況，防治慢性非傳染性疾病的發生和發展，提高生命質量的目的。健康管理以最小投入獲取最大的健康效益。

1.2 社區健康管理是糖尿病防控的重要手段

2020年4月，《英國醫學雜志》發表糖尿病中國流行病學調查結果、中國人群最新糖尿病患病率，按照國內臨床糖尿病的診斷，即世界衛生組織(1999)推行的國際標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖負荷后2h血糖≥11.1 mmol/L，中國成年人患病率為11.2%。如果加上美國糖尿病協會(ADA)2018標準，糖化血紅蛋白，HbA1c≥6.5%也納入診斷標準，那么，中國成年人患病率為12.8%(2)，也就是說我國有1.5億～1.7億的糖尿病患者，糖尿病流行形勢嚴峻。

近年國家政策頻出，發布了《國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法》《“健康中國 2030”規劃綱要》《“十三五”衛生與健康規劃》等慢病防控相關政策，其中《國務院關于實施健康中國行動的意見》提出實施糖尿病防治行動計劃，把糖尿病規范化健康管理工作納入國家健康戰略，防控糖尿病的發生發展。

社區健康管理是糖尿病防控工作的重要手段，現階段我國社區健康管理尚處于初級階段，國外糖尿病社區健康管理體系較為成熟。以美國為代表的“社區-保險公司—醫療機構健康管理”模式，從投保資金中支出部分，用于投保人健康管理，指導高危人群自我保健，從而達到預防疾病，減少保險賠付的目的。以英國、芬蘭等為代表的歐洲社區健康管理模式，通過開展社區衛生服務，以預防理念改造社區自然環境，改變人群不良生活習慣，從而降低慢性疾病危險因素，達到降低疾病發病率的目的。以色列社區糖尿病健康管理模式——危險因素控制綜合計劃，社區健康管理通過家庭醫生，有針對性地識別健康危險因素，指導社區居民改變不良生活方式，這種健康管理模式開展之后，糖尿病前期及糖尿病控制的情況得到了很大改善。

1.3 我國社區糖尿病健康管理現狀

我國健康管理起步較晚，《國家基本公共衛生服務規范》強調依托社區對糖尿病等慢病患者進行健康管理。現有的糖尿病健康管理方式有：①社區—醫院聯動健康管理模式。聯動合作醫院對社區衛生服務中心醫務人員培訓，在社區衛生服務中心建立糖尿病小屋，成立糖尿病管理團隊，實行分階段管理，強調提高患者自我管理能力。但是這種模式需要醫務人員、醫療經費的投入，還需要糖尿病高危人群及時篩查、糖尿病患者人群的積極參與和響應，因此，這種健康管理模式雖然在實施中，但收效甚微。②個案健康管理模式。由專科醫生、心理醫生、營養師、糖尿病專科護士等負責對糖尿病人群進行一對一健康管理。這種模式的特點是費用高，主要應用于糖尿病伴嚴重并發癥的病人和精神異常的糖尿病患者。③網絡信息平臺健康管理模式。通過互聯網信息應用程序、糖尿病健康管理軟件，根據糖尿病“五駕馬車”綜合管理理論，對糖尿病人的飲食、藥物、運動、血糖監測、健康教育等方面進行網絡應用和指導。這種模式對軟件和硬件要求高，費用投入高。④中醫藥特色健康管理模式。通過傳統中醫藥技術和中醫養生運動技術對糖尿病人群或糖尿病高危人群進行健康管理，采用中醫藥防治、中醫養生運動八段錦、太極保健操，中醫康復保健技術耳穴針療、穴位針灸等手段進行糖尿病體質調理，這是一種新興的健康管理模式。

2 福州市金洲社區糖尿病健康管理實踐

2020年，福建生物工程職業技術學院獲得福建省科技廳中央引導地方科技發展研究專項“健康教育-中醫調養-健康管理三位一體糖尿病防控示范基地”，為了積極對接健康中國戰略，重點推進糖尿病慢性疾病防控和健康養老的研究與服務。 福建生物工程職業技術學院糖尿病研究小組在福州金山街道金洲社區開展II型糖尿病及糖尿病前期高危人群健康管理實踐活動。以金洲社區II型糖尿病及糖尿病前期高危人群為研究對象，開展社區糖尿病健康管理，通過健康信息收集、健康監測與評估，融合網絡資源打造社區糖尿病健康管理平臺；根據社區II型糖尿病及糖尿病前期高危人群實際情況，設計健康教育、健康干預管理項目，開展膳食管理、運動管理、中醫藥管理、情緒管理等，同時收集健康教育與健康干預管理前后糖尿病血糖等相關指標進行比對分析。

2.1 互聯網平臺實現糖尿病人個人信息、血糖監測、健康評估綜合管理

與社區衛生服務中心(社區健康服務中心)開展合作，結合社區衛生服務中心年度體檢，按照國內臨床糖尿病的診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，篩查出II糖尿病人群；通過糖尿病高危指標篩查出糖尿病高危人群，①對糖尿病人群和糖尿病高危人群進行信息收集、血糖監測和健康狀況評估。通過收集一般資料、血糖值、健康生理指標、生活方式和心理狀態的信息，對糖尿病病情進行風險評分、生理狀態評估，對個人或群體健康現狀及發展趨勢做出預測。②建立糖尿病健康管理平臺，將收集到的信息錄入系統，建設線上糖尿病“云知糖”平臺，將糖尿病人的各項信息和血糖指標上傳，對糖尿病健康管理“云知糖”平臺進行糖尿病遠程、持續管理。

2.2 社區糖尿病健康管理三級防控實踐

建立社區糖尿病健康管理三級防控體系，普及中醫治未病的理念，應用糖尿病健康管理原則，通過糖尿病健康教育實現健康管理一級、二級和三級防控。①社區糖尿病一級預防。在社區一般人群中開展以健康教育為主的一級預防措施，通過健康教育項目的設計與實施，提高社區一般人群對糖尿病防治知識的知曉率，倡導合理營養、平衡膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控糖、限酒、控煙、心理平衡的健康生活方式，通過糖尿病相關知識學習，掌握一定中西醫養生保健知識和技術，提高社區人群的糖尿病防治意識，最終控制危險因素，預防II型糖尿病的發生。 ②糖尿病二級預防。糖尿病二級預防的目標是對糖尿病早發現、早診斷和早治療。在社區一般人群中通過糖尿病高危指標篩查，確定糖尿病高危人群，對糖尿病高危人群健康教育指導，不僅要求掌握糖尿病的基本知識，還指導糖尿病高危人群進行自我管理，倡導健康生活方式。高校教師設計糖尿病實踐課堂，手把手教授健康食品制作、糖尿病藥物使用、中醫藥膳食療制作等。在健康教育的同時，與社區健康服務中心醫務人員，共同開展個性化營養咨詢、健康咨詢，指導糖尿病高危人群做到每日合理營養、平衡膳食、保持標準體重、戒煙限酒、控糖、限鹽，使糖尿病高危人群預防或延遲糖尿病并發癥的發生。③ 糖尿病三級預防。通過實施各項特別設計的健康干預方案或措施，有效減緩或改善糖尿病的發展發生進程，達到控制的目的。使用的方法有：一是膳食營養干預，調整消化系統功能，獲得合理均衡的營養素，達到預防及治療目的。二是運動干預，通過體育運動，使糖尿病人群形成規律運動的健康生活方式，從而通過鍛煉有效控制血糖值的方法。三是心理干預，通過心理干預，化解心理疾病的困擾，適時尋求心理援助，由消極的狀態轉化到積極狀態的過程。通過健康干預管理延緩糖尿病并發癥發生發展、減緩糖尿病并發癥嚴重程度，可對糖尿病病程較長、已經發生并發癥的II型糖尿病患者，降低其并發癥反復發生和死亡的風險；對已出現嚴重糖尿病慢性并發癥者及時識別，并推薦至醫療專科治療。

2.3 社區糖尿病健康管理突出多技術、綜合化和中醫藥特色

社區糖尿病健康管理三級預防實踐，除了發揮臨床“五駕馬車”(藥物、膳食、運動、心理、教育、監測)在糖尿病預防、治療、控制中的主力作用外，還采用了中醫藥調養技術干預、康復技術降糖干預、中醫養生運動干預等傳統技術手段。中醫治未病的核心思想概括為“未病先防、欲病防作、既病防變、瘥后防復”。隨著醫學模式的轉變，中醫獨特的預防醫學理念愈加受到醫療界重視，而糖尿病作為重大慢性疾病，在防發生、防并發癥、防病情波動、康復后防復發等方面符合中醫“治未病”理念，正發揮著獨特的優勢。

3 社區糖尿病健康管理經驗

糖尿病是具有全身性危害的慢性終身性疾病，目前沒有治愈的有效方法，病人經常出現病情反復，難以控制，甚至不斷惡化。糖尿病治療往往表現為高患病率、低知曉率、低治病率、低控制率，導致這一狀況的深層次原因在于糖尿病的預防、干預和治療是一個漫長過程,如果患者未能在思想觀念上充分認識到病情的實質，并且堅持健康的生活方式，就很難控制或延緩疾病發生發展。說了,未必聽見;聽了,未必理解;理解了,未必能接受;接受了,未付諸行動;行動了,未必能長期堅持。糖尿病防控一直是一個世界難題，疾病治療和控制需要患者自身管理和控制,只有通過自律、健康的生活方式，綜合的治療防控手段,才能克服高危因素,達到控制血糖、預防并發癥的目的。

社區衛生服務中心作為糖尿病健康管理的基層衛生服務機構，負責社區糖尿病患者的篩查、診斷、登記、建檔、監測、常規治療、隨訪管理和轉診，負責制訂社區糖尿病治療管理工作計劃并組織實施。社區衛生服務中心還要開展社區人群糖尿病健康教育，建立糖尿病患者管理信息系統，實施規范化的分類隨訪管理，及時更新糖尿病患者及其管理信息。但是因為糖尿病的發病率不斷攀升、糖尿病防控的基層工作任務重、難度大，社區衛生服務中心、基層疾病預防控制中心已經開展了大量工作，但無法滿足糖尿病防控的需要。經過本次社區糖尿病健康管理實踐，總結并提出如下幾方面經驗。

3.1 建立社區衛生服務中心(社區養老服務站)—高校—健康管理企業協同糖尿病健康管理新模式

社區糖尿病防控需要多部門參與，鼓勵多方聯動，創新思維，從而實現糖尿病的有效預防、干預和控制。①社區衛生服務中心或者社區養老服務站作為政府托底，完成糖尿病防控基礎工作任務，它是最重要的保障；②高校要承擔社會服務的職責與使命，可以輸出優質的教育資源，以及不斷研發更多新的糖尿病防控適宜技術；③企業作為發展潛在客戶的有效入口，在政府和高校的參與下，開展糖尿病進一步的預防和干預項目。三方都有開展社區糖尿病健康管理工作的積極性。實踐表明，充分調動政府(街道、社區、社區基層衛生服務機構)、高校和企業(健康管理公司)的積極性，利用有限的資源取得最大效果。建立社區衛生服務中心(社區養老服務站)-高校-健康管理企業協同管理模式是一種有意義的創新活動，能在更大范圍、更高層次、更寬領域開展產學研用合作，協力社區糖尿病防控。

3.2 探索以健康教育為重點、中醫調養為特色的社區糖尿病健康管理綜合防控體系

在社區糖尿病防控中，突出健康教育和中醫藥特色。健康教育是健康管理中重要一環和核心[3]，加強患者和家屬的糖尿病知識教育，讓他們清楚意識到疾病的危害，對身體、家庭帶來的影響，讓它成為糖尿病綜合防治中成本較低、見效較快、常做常新的一種手段。利用高校教育資源建立糖尿病健康教育平臺，開發課件、視頻、動漫、軟件，制作宣傳手冊，收集最新的糖尿病資料，按生命教育、膳食調養、運動調養、中醫藥養生、情志調養等不同版塊，構建糖尿病健康教育學習平臺。第二個重點是將中醫藥調養技術、中醫藥膳食療調理技術、中醫康復技術等融入糖尿病健康管理并深入社區實踐，取得較好效果。圍繞中醫體質調理技術、中醫脾經養護技術、中醫順時養生技術介入糖尿病治療；將中醫功法技術、中醫足療技術、中醫康復技術用于糖尿病運動療法；將中醫精神養生技術用于糖尿病心理調理等。中醫藥膳食療技術用于飲食治療和干預。組建膳食調養、中醫調養、運動調養、康復、腸胃調養、情志調養、護理、健康管理等技術團隊，協同研究糖尿病的康復與養護，并為糖尿病患者提供以健康教育為重點、中醫中藥為特色的健康管理模式。

3.3 糖尿病健康管理急需開發更新、更好的適宜技術

根據新版的中國II型糖尿病防治指南，將降壓、調脂、抗血小板、減輕肥胖、控制血糖稱為“新五架馬車”，為實現糖尿病調理“新五架馬車”的目標，需要通過對糖尿病中醫藥、糖尿病膳食或者對糖尿病其他防控技術熱點問題進行相關科學研究。

開發糖尿病非藥物調理適宜技術。適宜技術即實用技術，就是指對癥下藥。比如中醫藥適宜技術通常是指安全、有效、成本低廉、簡便易學的中醫藥技術。“中醫適宜技術”也稱為“中醫傳統療法”“中醫保健技能”“中醫特色療法”。中醫適宜技術包含針灸療法、按摩療法、刮痧療法、外敷療法、傳統背脊療法、中草藥炮制適宜技術、養生保健、中醫護理、膏方療法以及冬病夏治等。利用藥食兩用材料開發食療藥膳、營養代餐、其他功能性食品等。通過社區養老服務站、社區衛生服務中心、健康管理企業合作，在糖尿病患者中推廣應用糖尿病健康適宜技術及研究產品。

4 結束語

本文在調研、分析國內外成熟的糖尿病健康管理模式和實踐經驗的基礎上，借鑒并探討適合中國特色的糖尿病健康管理模式，從而降低醫療費用,促進全民健康生活方式和疾病防控。本研究推動了健康教育與健康管理理論與技術的具體應用，利用健康教育與健康管理理論對糖尿病前期和糖尿病患者的危險因素進行全面管理，充分調動政府、高校和社區的積極性，利用有限的資源獲取最大的健康效益。本文提出聯合互聯網技術、中醫藥養生技術、糖尿病“新五架馬車”防控，建立以社區為基礎，政校企聯動的“健康教育、健康產品、健康技術、健康文化”為一體的糖尿病健康管理模式。通過糖尿病健康教育，普及糖尿病前期及高危人群健康知識，經過健康干預，讓更多的糖尿病患者得到規范的健康管理，降低糖尿病發病率；指導社區規范糖尿病健康管理與糖尿病干預，延緩或減少糖尿病并發癥發生發展，延長患者壽命，節約醫療資源。