尿液標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)對(duì)狼瘡腎炎小管間質(zhì)損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

李 鑫，陳雪雯

1.天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300193；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300120

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是全身多個(gè)臟器系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病,病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，狼瘡腎炎(LN)是SLE最常見且嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)之一，25%的SLE患者以腎臟受累為首發(fā)癥狀，腎臟受累及進(jìn)行性腎損傷仍是SLE患者死亡的主要原因[1]。目前，腎活檢是診斷LN、判斷疾病活動(dòng)度和嚴(yán)重程度的重要手段，但該方法具有創(chuàng)傷性，不可在臨床上進(jìn)行連續(xù)性及重復(fù)性檢測(cè)。若能通過尿液無創(chuàng)檢測(cè)生物標(biāo)志物，將有利于患者臨床藥物的治療。近年來，LN患者的腎小管間質(zhì)損傷備受關(guān)注，其發(fā)生率在LN患者中非常高，同時(shí),腎小管極有可能是LN的病理?yè)p傷原始組織，是LN重要的獨(dú)立參與者[2]。因此，尋找反映LN患者疾病狀態(tài)，特別是腎小管損傷的指標(biāo)意義重大，本文對(duì)LN患者尿液中的腎損傷因子1(KIM-1)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)進(jìn)行檢測(cè)，分析3種指標(biāo)與腎小管間質(zhì)損傷的相關(guān)性，評(píng)估其對(duì)LN，特別是腎小管間質(zhì)損傷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇天津市南開區(qū)三潭區(qū)醫(yī)院2014年6月至2019年8月門診和住院活動(dòng)期LN患者56例為研究對(duì)象(活動(dòng)期組)，均符合SLE國(guó)際合作臨床組織提出的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。LN診斷標(biāo)準(zhǔn):確診為SLE的患者,經(jīng)腎活檢病理證實(shí)。LN患者男性7例，女性49例；平均年齡(36.0±7.3)歲。選擇同期天津市南開區(qū)三潭區(qū)醫(yī)院體檢健康者30例為健康對(duì)照組，男性3例，女性27例；平均年齡(35.1±7.24)歲。恢復(fù)期組患者30例，男性2例，女性28例；平均年齡(39.1±9.44)歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為L(zhǎng)N，治療后尿蛋白正常(尿蛋白定量<0.5 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值<500 mg/g或<50 mg/mmol)，無活動(dòng)性尿沉渣，血清清蛋白≥35 g/L,血清肌酐正常或不高于基礎(chǔ)值的10%。活動(dòng)期組、健康對(duì)照組、恢復(fù)期組研究對(duì)象在年齡、性別上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 清晨取中段尿于無菌管，2 500 r/min離心10 min，取上清液分裝于EP管中，于-80 ℃凍存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)尿液KIM-1、NGAL、MCP-1(安迪生物,美國(guó))水平。

1.3儀器與試劑 空腹采靜脈血3 mL，1 500 r/min離心15 min，血清于-80 ℃放置待測(cè)。采用間接免疫熒光法檢測(cè)血清抗核抗體(ANA),抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA)IgG抗體(歐蒙實(shí)驗(yàn)診斷試劑公司，德國(guó))。采用免疫散射比濁法檢測(cè)補(bǔ)體C3水平(西門子股份公司，德國(guó))，采用苦味酸法檢測(cè)肌酐水平(北京萬(wàn)泰德瑞診斷技術(shù)有限公司)，并估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。活動(dòng)期LN患者采取俯臥位，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺活檢，進(jìn)行光鏡及免疫熒光檢查，同時(shí)完善電鏡檢查。腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)格按照國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)及腎臟病理學(xué)會(huì)(2003年修訂)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行以下4個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分：間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管萎縮；間質(zhì)纖維化；腎小管上皮細(xì)胞變性程度(包括上皮細(xì)胞顆粒變性及空泡變性)。狼瘡腎炎的病理活動(dòng)采用Austin 評(píng)分，主要包括腎小球病變慢性病變指數(shù)：纖維性新月體、腎小球球性硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化；活動(dòng)性指數(shù)：毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成、核碎裂/纖維素樣壞死等。

2 結(jié) 果

2.1活動(dòng)期患者臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果 56例患者中，急性腎衰竭患者14(25.0%)例，腎病綜合征33(58.9%)例，血尿患者48(85.7%)例，非感染性蛋白尿患者31(55.4%)例。抗dsDNA陽(yáng)性41(73.2%)例，ANA陽(yáng)性為55(98.2%)例。尿蛋白水平為(10.22±3.13)g/24 h，血紅蛋白水平為(100.59±26.39)g/L，血清肌酐水平為(301±41) μmol/L，補(bǔ)體C3水平為(0.46±0.12)g/L。

2.23組尿液KIM、NGAL、MCP-1水平比較 活動(dòng)期組LN患者尿液KIM、NGAL、MCP-1水平顯著高于恢復(fù)期組患者及健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；恢復(fù)期組患者與健康對(duì)照組比較，3種指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組尿液KIM、NGAL、MCP-1水平比較

2.3活動(dòng)期組患者尿液指標(biāo)與臨床相關(guān)特征及其他指標(biāo)的相關(guān)性 活動(dòng)期組患者尿液KIM、NGAL、MCP-1與eGFR及血清肌酐呈正相關(guān)(P<0.05)，尿液KIM、NGAL與尿蛋白呈正相關(guān)(P<0.05)。見表2。

2.4不同臨床表現(xiàn)患者3種尿液指標(biāo)的水平比較 急性腎衰竭、腎病綜合征及血尿患者尿KIM-1水平高于無上述癥狀患者(P<0.05)；腎病綜合征、非感染性蛋白尿患者的尿NGAL高于無該癥狀患者(P<0.05)；急性腎衰竭、非感染性蛋白尿患者的尿MCP-1高于無該癥狀患者(P<0.05)。見表3。

表2 活動(dòng)期組患者尿液指標(biāo)與臨床相關(guān)特征及其他指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)(r)

表3 不同臨床表現(xiàn)患者3種尿液指標(biāo)的水平比較

2.5活動(dòng)期組患者尿液指標(biāo)與病理特征的相關(guān)性 尿液KIM-1與活動(dòng)性指數(shù)、細(xì)胞性新月體、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、小管萎縮呈正相關(guān)(P<0.05)；尿液NGAL與MCP-1水平、細(xì)胞性新月體呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 活動(dòng)期組患者尿液指標(biāo)與病理特征的相關(guān)系數(shù)(r)

2.6具有活動(dòng)性或慢性腎小管間質(zhì)損傷的LN患者3種尿液指標(biāo)水平比較 根據(jù)活動(dòng)期患者的病理特點(diǎn)，將患者分為3組。具有活動(dòng)性腎小管間質(zhì)損傷的患者，其尿液KIM、MCP-1高于僅有慢性腎小管間質(zhì)損傷的患者(P<0.05)；同時(shí)伴有活動(dòng)性與慢性腎小管間質(zhì)損傷的患者，其尿液KIM-1、NGAL 、MCP-1水平顯著高于僅有慢性腎小管間質(zhì)損傷的患者(P<0.05)。同時(shí)伴有活動(dòng)性與慢性腎小管間質(zhì)損傷的患者與僅有活動(dòng)性腎小管間質(zhì)損傷的患者之間未見顯著性差異(P>0.05)。見表5。

表5 具有活動(dòng)性或慢性腎小管間質(zhì)損傷的LN患者的3種尿液指標(biāo)水平比較

2.73種尿液指標(biāo)區(qū)分活動(dòng)性與慢性腎小管間質(zhì)損傷患者的ROC曲線分析 3種指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用均可在一定程度上區(qū)分活動(dòng)性和慢性腎小管間質(zhì)損傷(P<0.05)，3種指標(biāo)聯(lián)合具有較好的診斷效能，曲線下面積(AUC)>0.700。見表6。

表6 3種尿液指標(biāo)區(qū)分活動(dòng)性與慢性腎小管間質(zhì)損傷患者的AUC

3 討 論

腎小管間質(zhì)損傷在LN患者中很常見，而且是LN患者腎臟疾病轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清肌酐、補(bǔ)體、尿蛋白等傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)該損傷缺乏靈敏度及特異度。本研究探討了各尿液指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估腎小管間質(zhì)損傷的診斷價(jià)值。

KIM-1是一種在腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)的受體膜蛋白，在正常腎組織不表達(dá)，但是當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生損傷，如腎毒性急性腎損傷或急性缺血、再灌注損傷，KIM-1早期就會(huì)出現(xiàn)明顯的表達(dá)增強(qiáng)。而且，KIM-1水平的檢測(cè)針對(duì)急性腎損傷具有一定的診斷和輔助判斷預(yù)后的價(jià)值[5]。NGAL是脂蛋白家族的成員,在腎組織損傷中發(fā)揮一定作用，其在中性粒細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、支氣管上皮黏液細(xì)胞等中低表達(dá)，但在受損上皮細(xì)胞中表達(dá)顯著升高。有研究表明，腎小管上皮細(xì)胞受到損傷性刺激后會(huì)大量分泌NGAL，可誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)中浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡以保護(hù)腎組織免受炎癥細(xì)胞的侵害，同時(shí)，NGAL可誘導(dǎo)腎間充質(zhì)細(xì)胞向腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞再生[6]。MCP-1是單核-吞噬細(xì)胞趨化因子，主要由浸潤(rùn)的單核-吞噬細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等在各種細(xì)胞因子、理化作用下合成和分泌，是腎臟表達(dá)最廣泛的趨化因子，研究表明，MCP-1在系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損傷中起重要作用[7]。

本研究結(jié)果顯示，活動(dòng)性LN患者KIM-1、NGAL、MCP-1水平顯著升高，恢復(fù)期降低，與蛋白尿、血尿、非感染性蛋白尿、血清肌酐等相關(guān)。雖然尿蛋白目前仍是評(píng)估LN治療的主要尿液指標(biāo)，但KIM-1、NGAL、MCP-1可能更有效，因?yàn)槠淠芨苯拥胤从吃粨p傷。且有研究表明，KIM-1、NGAL、MCP-1在LN活動(dòng)期增高，有效免疫抑制治療后會(huì)降低，且早于傳統(tǒng)的尿蛋白、血清肌酐等指標(biāo)，能夠更及時(shí)地監(jiān)測(cè)LN活動(dòng)度。

間質(zhì)纖維化、小管萎縮、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)嚴(yán)重的LN患者，其尿液KIM-1、NGAL、MCP-1水平增高，故上述尿液指標(biāo)在一定程度上與LN腎間質(zhì)損傷相關(guān)。本研究中，尿液KIM-1水平與腎小管萎縮顯著相關(guān)，并在間質(zhì)炎癥患者中顯著升高，這與NOZAKI等[8]研究結(jié)果一致。尿液KIM-1、MCP-1水平在活動(dòng)性腎小管間質(zhì)損傷患者中升高，在只有慢性腎小管間質(zhì)損傷患者中降低。ROC曲線分析表明，3種指標(biāo)單獨(dú)診斷腎小管間質(zhì)損傷的AUC低于0.700，但3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可將AUC提升至0.700以上。因不同指標(biāo)反應(yīng)不同的損傷機(jī)制，且多種組織特征共存于同一患者的病理標(biāo)本中，故聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷效能。不同指標(biāo)的誘導(dǎo)機(jī)制不同，且升高的時(shí)間段不同。有研究表明，急性腎衰竭患者尿液NGAL最早升高，其次是KIM-1，故聯(lián)合檢測(cè)可使3種指標(biāo)在時(shí)間上互補(bǔ)[9]。

綜上所述，尿液KIM-1、NGAL、MCP-1與LN腎損傷指標(biāo)相關(guān)，其聯(lián)合檢測(cè)在預(yù)測(cè)腎間質(zhì)損傷方面有較好的臨床價(jià)值。