微血管阻力指數(shù)和冠狀動脈血流儲備對急診PCI患者的術(shù)后評估價值

余新建，李小明，黨宏偉，羅偉剛

陜西省寶雞市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西寶雞 721008

近年來，心肌再灌注治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的臨床應(yīng)用日益廣泛，但是有近一半患者心肌再灌注失敗[1-2]。微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)>40可用作經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后心肌再灌注失敗評估的指標，對術(shù)后具有重要意義[3-4]。此外，心臟磁共振雖可顯示的微血管病理(尤其是微血管阻塞和心肌出血)，但并不建議常規(guī)使用。因此，應(yīng)建立再灌注失敗的檢測方法，在急診PCI結(jié)束后針對患者再進行一次微循環(huán)功能侵入性評估，有利于及時判斷患者是否灌注失敗[5-6]。因此，本研究對隨機納入的STEMI患者在PCI術(shù)后立即檢測IMR和冠狀動脈血流儲備(CFR)，以IMR指標進行分級并進行統(tǒng)計分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月14日至2018年9月22日在本院接受治療的STEMI患者為研究對象。納入標準：(1)原發(fā)性STEMI溶栓的適應(yīng)證患者；(2)可接受長期隨訪；(3)患者接受類似的抗血栓治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、肝素、靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與替羅非班；(4)患者簽署知情同意書。排除標準：(1)禁做心臟磁共振患者，如裝有起搏器；(2)患有出血性疾病或?qū)寡“孱愃幬铩⒅Ъ堋⒃煊皠┻^敏者；(3)單純的冠狀動脈痙攣患者；(4)先天性心臟病、冠心病、心肌病等患者。初始納入279例STEMI患者，共254例完成本研究。254例患者在再灌注后行心臟磁共振評估，并對長期的健康結(jié)果進行隨訪。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1PCI結(jié)束時冠狀動脈IMR和CFR的檢測 采用熱稀釋法，通過冠狀動脈壓力和溫度敏感導絲測量病變冠狀動脈中的IMR和CFR。冠狀動脈血流能夠為心肌供氧，當氧含量增加或受到藥物和神經(jīng)因子作用時，冠狀動脈擴張，從靜息狀態(tài)變成充血狀態(tài)，這種冠狀動脈的變化被稱為CFR，其檢測方式為將壓力導絲送至于待測血管遠端，通過指引導管注入3～5 mL生理鹽水，測定靜息狀態(tài)/最大充血狀態(tài)下液體兩溫度敏感器之間的時間(T)，CFR則為靜息狀態(tài)與最大充血狀態(tài)下傳導時間的比值，當比值≤2.0為異常。IMR是一種針對性反映冠狀動脈微循環(huán)阻力的指標，其測定方式為PCI術(shù)后在冠狀動脈最大充血狀態(tài)下，將位于壓力導絲頭端的感受器置于病變遠端血管內(nèi)以測定血管內(nèi)壓力(Pd)，再通過導管動脈內(nèi)快速注入室溫的生理鹽水3 mL獲得熱稀釋曲線，重復3次測得平均傳導時間(Tmn)，IMR=Pd×Tmn。本研究對IMR>40進行了預先指定和檢驗，將其分為：(1)IMR≤40和CFR>2.0；(2)IMR>40和CFR>2.0；(3)IMR≤40和CFR≤2.0；(4)IMR>40和CFR≤2.0。

1.2.2病理診斷 (1)梗死：運用MATLAB軟件分析梗死部分并計算梗死面積，表示為總左心室質(zhì)量的百分比。(2)微血管阻塞：注射造影劑后1、3、5和7 min出現(xiàn)的早期增強成像的暗區(qū)，若其在15 min時仍然存在于晚期增強區(qū)域內(nèi)，則認定為微血管阻塞。(3)心肌水腫：表現(xiàn)為T2W1的局限性高信號，使用三重反轉(zhuǎn)恢復自旋回波序列，同時抑制脂肪和血液信號，可使水腫區(qū)與正常心肌的對比更明顯。(4)心肌挽救：通過風險面積減去梗死面積計算，以百分比表示。心肌挽救指數(shù)：通過心肌挽救面積除以風險初始面積計算。(5)心室重構(gòu)：與初始左室體積相比，6個月時增加的左心室體積定義為心室重構(gòu)。6個月時左心室舒張末期容積增加≥20%則定義為不良重塑。(6)心肌出血：低信號梗死核心內(nèi)出現(xiàn)T2*值<20 ms的信號時被認定為心肌出血。

1.2.3心電描記法 冠狀動脈再灌注前和灌注后60 min分別測得12導聯(lián)心電圖。再灌注后60 min心電圖ST段改變與基線時心電圖比較，以完全(≥70%)、不完全(30%～<70%)、無(<30%)表示。

1.2.4冠狀動脈造影的采集與分析 患者行股動脈或橈動脈穿刺，并向冠狀動脈內(nèi)注射造影劑，同時進行X光成像，對患者的冠狀動脈狹窄及狹窄的范圍和程度進行分析判斷。

2 結(jié) 果

2.1再灌注后患者特征、IMR和CFR在病變冠狀動脈中的變化 254例STEMI患者在急診PCI結(jié)束時檢測病變冠狀動脈IMR和CFR見表1和圖1。

表1 254例STEMI患者的臨床特征和血管造影特征分類

續(xù)表1 254例STEMI患者的臨床特征和血管造影特征分類

續(xù)表1 254例STEMI患者的臨床特征和血管造影特征分類

注：A表示IMR≤40和CFR>2.0的患者，無心肌出血(中右)或微血管阻塞(右)；B表示IMR≤40和CFR≤2.0；C表示IMR>40和CFR>2.0的患者；D表示IMR>40和CFR≤2.0的患者。

2.2多變量分析微血管梗死的影響因素 在二元邏輯回歸模型中，IMR>40時患者心肌出血發(fā)生風險顯著增加(P=0.001)，見表2。微血管病變與侵襲性微血管的聯(lián)合分析：IMR>40和CFR≤2.0聯(lián)合與微血管阻塞顯著相關(guān)(P<0.05)，與心肌出血無關(guān)(P=0.104)。IMR≤40和CFR≤2.0聯(lián)合與微血管阻塞和心肌缺血發(fā)生風險均顯著相關(guān)(P<0.05)。

2.3左心室相關(guān)指標變化分析 多因素分析顯示，基線LVEDV、梗死面積、體質(zhì)量指數(shù)、高膽固醇血癥、男性、IMR>40、糖尿病史與6個月時LVEDV變化顯著相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表2 STEMI患者的臨床特征與心肌出血的關(guān)聯(lián)分析

2.4微血管功能障礙與術(shù)后長期預后影響 共254例患者完成了長期隨訪，隨訪中位時間為845 d，出院后復查時間為598～1 098 d。心血管患者死亡4例,非心血管患者死亡3例,心力衰竭患者死亡16例。IMR> 40是全因死亡或心力衰竭的顯著相關(guān)因素(P<0.001)。IMR>40和CFR≤2.0聯(lián)合應(yīng)用并不增強IMR>40的預后意義。見表4。

表3 多變量分析6個月時LVEDV變化的相關(guān)因素(n=224)

表4 IMR和CFR與心力衰竭患者住院期間或住院后全因死亡或首次心力衰竭住院的關(guān)系

3 討 論

在急診PCI結(jié)束時，侵入性評估患者的微循環(huán)功能，為STEMI患者心肌再灌注失敗提供了一個比血管造影或心電圖更為準確的識別方式[7-8]。相關(guān)研究表明，IMR>40與STEMI后病死率增加顯著相關(guān)[9-10]。CFR反映心外膜和微血管舒張功能，與STEMI患者的心血管綜合預后相關(guān)[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，IMR與嚴重微血管病變、左室重構(gòu)和健康預后的關(guān)系比血管造影或CFR更密切，但IMR和CFR聯(lián)合是否增加預后價值尚不確定[13-14]。本研究證實，IMR與梗死病、左心室功能和容積的改變也呈多因素相關(guān)。

本文主要研究結(jié)果如下:(1)急診PCI術(shù)后微血管功能障礙按IMR>40(無冠狀動脈血流儲備)分級，與再灌注時間、再灌注血管造影及心電圖指標相比，與梗死病理及預后的相關(guān)性一致；(2)IMR>40與心肌出血和微血管阻塞的關(guān)系比IMR>40和CFR≤2.0的聯(lián)合作用更密切；(3)IMR>40與左心室射血分數(shù)(LVEF)和LVEDV變化顯著相關(guān)，與梗死面積無關(guān)；(4)IMR>40患者出現(xiàn)死亡或心力衰竭概率增加，單獨的CFR(或真正的冠狀動脈血流儲備)與此結(jié)果無關(guān)，IMR和CFR的結(jié)合并未增加預測患者預后的價值。

STEMI患者可通過IMR>40這個分界值對患者進行風險分級，這有利于STEMI患者臨床管理。本研究為STEMI患者心肌再灌注治療的侵襲性評估提供了參考。另一方面，CFR的診斷意義小于IMR，且CFR對血流動力學依賴性更強[10]，它受靜息血流變化的影響，對微血管系統(tǒng)不具有特異性，而且取值范圍較窄。

STEMI患者心肌再灌注失敗常常被忽視，主要因為目前的評估方法缺乏靈敏性和常規(guī)核磁共振(通常在急性事件發(fā)生幾天后進行)無法準確診斷[15]。所以，IMR>40仍有可能是疾病風險升高的重要標志。治療中需要進一步的研究可以通過調(diào)查IMR分層患者的預防或治療干預措施，以評估IMR指導的策略是否比標準護理更能改善術(shù)后。IMR>40和CFR≤2.0聯(lián)合及單獨CFR與血管造影及心電圖再灌注測量結(jié)果相比，IMR>40與微血管病理、左心室功能、體積變化、全因死亡及心力衰竭長期相關(guān)。