甲狀旁腺次全切除術治療維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進的短期療效

楊 錢，高云瀚，李中福，胡 淞

重慶大學附屬中心醫院/重慶市急救醫療中心普外科，重慶 400014

繼發性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎臟病維持性血液透析的嚴重并發癥之一。目前針對繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療主要為藥物治療，通過藥物治療可使部分患者的病情得到控制，但部分患者藥物治療的抵抗越來越大,臨床癥狀不斷加重，導致骨痛、骨折、皮膚瘙癢、軟組織異位鈣化，甚至心血管系統損傷，嚴重影響患者的生存質量[1-2]。對于難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進需要手術治療。本文分析25例因慢性腎臟病維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進并行甲狀旁腺次全切除術的患者的相關臨床資料,探討繼發性甲狀旁腺功能亢進的手術治療效果和手術相關問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2020年7月因慢性腎臟病行維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進的患者中，經藥物治療無效并伴有嚴重骨關節痛、皮膚瘙癢等相關癥狀而行甲狀旁腺次全切除術者25例為研究對象。其中男14例，女11例；年齡24～76歲，平均(45±11)歲。所有患者均接受維持性血液透析治療，平均透析時間3～13年，平均(6.6±2.6)年。

1.2方法

1.2.1手術指征 納入標準:(1)血清甲狀旁腺激素(PTH)持續>100 pmol/L；(2)持續性高鈣血癥(血鈣>2.7 mmol/L)和(或)高磷血癥(血清無機磷>1.62 mmol/L)；(3)彩超或同位素锝-甲氣割異腈(99mTc-MIBI)雙時相掃描發現有增生的甲狀旁腺，至少有1枚增生的甲狀旁腺直徑>1 cm；(4)存在明顯的骨痛、皮膚瘙癢；(5)患者自愿要求手術治療。排除標準:原發性甲狀旁腺功能亢進、合并其他臟器嚴重疾病而不能耐受手術。

1.2.2術前準備 術前常規檢驗血清PTH、血鈣、血磷等，常規檢查包括心臟超聲、胸片、心電圖、喉鏡等。所有患者術前均行甲狀旁腺超聲、99mTc-MIBI雙時相掃描檢查定位甲狀旁腺并排除異位甲狀旁腺[3]。

1.2.3手術方法 所有患者均實施甲狀旁腺次全切除術，采用全身麻醉，頭頸過伸位，肩部墊高，取低領弧形切口。結扎甲狀腺中靜脈，根據術前影像學結果在甲狀腺腺葉側后方尋找增生腫大的全部甲狀旁腺，并予以完整切除，注意保護喉返神經。切除后標本立即術中快速病理檢查以明確是否為良性甲狀旁腺增生組織，原位保留5 mm×3 mm×3 mm相對正常的甲狀旁腺腺體。依據《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[4]，將甲狀旁腺進分型，即A1、A2、B1、B2型。

1.2.4術后處理及檢測 術后立即給予口服鈣爾奇D、骨化三醇、預防性靜脈補鈣(10%葡萄糖酸鈣靜脈緩慢輸注)等處理，以防止甲狀旁腺次切除術后由于骨饑餓綜合征而導致嚴重低鈣血癥。術前需要透析的患者術后繼續按期行血液透析治療。術后隨訪3個月，術后1 d、1周、1個月、3個月分別進行血清PTH、血鈣、血磷檢測。

1.2.5術后并發癥、臨床療效判斷 術后觀察有無傷口感染、喉返神經損傷、低鈣血癥等并發癥，同時觀察患者骨關節痛及皮膚瘙癢等臨床癥狀緩解情況。臨床療效判斷分為3個等級。顯著有效：術后1周骨關節痛、皮膚瘙癢等癥狀明顯緩解或消失，血清PTH<7 pmol/L；有效：術后1周骨關節痛、皮膚瘙癢等癥狀大部分緩解,血清PTH<7 pmol/L；無效：術后1周骨關節痛、皮膚瘙癢等癥狀緩解不明顯或沒有任何改善，PTH≥7 pmol/L。

2 結 果

2.1手術情況 25例患者均找到并切除腺體4枚，與術前影像學檢查相符合。共切除甲狀旁腺腺體100枚，大體標本可見腺體均有不同程度的增大，長徑12～23 mm。甲狀旁腺的分型：A1型66枚，A2型8枚，B1型24枚，B2型2枚。病理檢查結果顯示，腺瘤樣增生62枚，彌散性增生38枚。

2.2術后并發癥 所有患者術后無傷口感染、喉返神經損傷等并發癥，無骨折及死亡病例。術后1個月隨訪時有1例患者出現嚴重低鈣血癥(血鈣<1.8 mmol/L)并伴有肢體麻木等低血鈣的臨床表現，增加補鈣劑量治療后癥狀緩解，未出現抽搐。術后3個月該患者血鈣上升至正常范圍，未出現持續性嚴重低鈣血癥。

2.3臨床療效判斷 術前所有患者均存在不同程度的皮膚瘙癢和骨關節痛等癥狀，術后患者臨床癥狀均有改善。術后1周臨床療效顯著有效6例(24%)，有效17例(68%)，無效2例(8%)。2例臨床療效判斷為無效，術后1周血清PTH≥7 pmol/L，分別為7.1和7.3 pmol/L，但皮膚瘙癢和骨關節痛等臨床癥狀較術前均有改善。術后3個月隨訪時有7例(28%)患者出現血清PTH水平輕度升高(血清PTH≥7 pmol/L)，均超過10 pmol/L，但皮膚瘙癢和骨關節痛等臨床癥狀較術前均有明顯改善。

2.4手術前后血清PTH、血鈣、血磷變化 所有接受甲狀旁腺次全切除術的患者術后1 d、1周、1個月、3個月的血清PTH、血鈣、血磷水平均較術前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。術后第1 d血清PTH降低最明顯，之后逐漸升高；術后1周血鈣降低明顯，之后逐漸升高；術后1周血磷恢復正常并趨于穩定。見表1。

表1 手術前后血清PTH、血鈣、血磷變化比較

3 討 論

慢性腎臟病行維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進是由于慢性腎功能不全導致腎小球濾過率下降，活性維生素D合成障礙，鈣吸收不足，使血鈣降低。同時腎小球濾過率下降，尿磷排出減少，血磷水平逐漸升高；長期的低鈣、高磷刺激甲狀旁腺代償性增生并分泌過量血清PTH以提高血鈣、降低血磷。大量的血清PTH釋放促進破骨細胞活性，增加血中離子鈣的水平，使血鈣維持在正常范圍。長期的甲狀旁腺增生最終形成具有自主分泌功能的腺瘤，導致嚴重的骨代謝性疾病，不同程度的皮膚瘙癢、軟組織異位鈣化，甚至心血管系統損傷，嚴重影響患者的生存質量。隨著血液凈化技術的不斷發展,慢性腎臟病患者生存期不斷延長,繼發性甲狀旁腺功能亢進的發病率會逐漸升高。

繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療主要針對原發病治療，如有條件進行腎移植手術，術后能較好地改善腎小球濾過率，則有可能避免針對繼發性甲狀旁腺功能亢進的藥物或手術治療。但腎移植術后持續性甲狀旁腺功能亢進癥并不少見[5-6]，部分腎移植術后患者仍需行甲狀旁腺手術[7]。目前對于慢性腎臟病維持性血液透析繼發甲狀旁腺功能亢進患者的治療仍主要采取藥物治療，包括應用鈣劑、磷結合劑、活性維生素D和鈣敏感受體激動劑(西那卡塞)等。藥物治療可以抑制血清PTH分泌，改善臨床癥狀，多數情況下上述藥物會聯合使用，有一定治療效果。西那卡塞能直接抑制血清PTH的分泌，達到與甲狀旁腺切除術類似的效果，但應用西那卡塞治療低鈣血癥的發生率較高[8]，且西那卡塞價格較高。有研究表明，手術治療的社會經濟效益優于西那卡塞[9]，當應用西那卡塞治療超過9個月，藥物治療費用就超過了手術治療費用，藥物治療應限于手術前臨時過渡的解決方案或不適合手術的患者。由于藥物治療的效價比低，手術治療的療效顯著，我國經濟欠發達地區的患者更多選擇手術治療。本研究中25例患者均因經濟原因未選擇西那卡塞治療，術前均接受磷結合劑、活性維生素D等藥物治療，藥物治療后仍伴有嚴重骨關節痛、皮膚瘙癢等癥狀而選擇行手術治療，手術效果滿意，術后患者臨床癥狀均有明顯改善。所有患者術后1 d、1周、1個月、3個月的血清PTH、血鈣、血磷水平均較術前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，提示甲狀旁腺次全切除術治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的短期療效顯著。

介入治療繼發性甲狀旁腺功能亢進是繼藥物、手術治療后的另一治療手段，具有微創、操作簡便、短期療效確切等優點，主要包括射頻或微波熱消融術等[13-14]。射頻及微波消融術通過熱傳導，使病灶發生凝固性壞死，文獻報道熱消融對治療繼發性甲狀旁腺功能亢進安全、有效[15-16]。熱消融的微創特點使其在治療繼發性甲狀旁腺功能亢進中具有潛在的應用價值，其潛在風險主要包括出血、血腫、喉返神經損傷等。由于缺乏熱消融長期療效、轉歸及遠期并發癥的報道，目前介入治療主要適用于藥物治療效果差且合并明顯心肺功能不全及高齡不能耐受手術的患者。

總之，本研究結果顯示，甲狀旁腺次全切除術是治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的有效手段。由于不同的外科醫生技術和經驗的差異，實際很難評價手術方式的療效，但是手術中徹底找到所有甲狀旁腺腺體，防止甲狀旁腺腺體遺留過多是最重要的。由于本研究樣本量有限，無遠期隨訪結果，有待后續隨訪進一步了解遠期療效。同時，對繼發性甲狀旁腺功能亢進的手術適應證及手術方式仍存在爭議，仍需大量研究進一步完善。