內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后出血的高危因素及對策分析

唐亞紅

河南省焦作市人民醫(yī)院消化一區(qū)，河南焦作 454000

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是目前治療胰膽管疾病的有效方法，該術(shù)憑借微創(chuàng)技術(shù)可極大降低并發(fā)癥發(fā)生率，但由于胰膽管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，術(shù)后仍可引起并發(fā)癥。ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、急性胰腺炎、膽道感染、穿孔等，其中消化道出血發(fā)生率高達48%[1-2]。盡管多數(shù)出血可自行緩解并停止，但仍有少數(shù)患者因術(shù)中大出血或遲發(fā)性術(shù)后出血而危及生命。有研究表明，血小板功能異常可增加ERCP術(shù)后出血風險[3]，但其他高危因素報道鮮見。本院收集84例行ERCP患者的臨床資料，旨在分析ERCP術(shù)后出血的高危因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2019年8月本院行ERCP治療且術(shù)后并發(fā)出血的患者28例為出血組，按1∶2的比例匹配年齡、性別相近的ERCP術(shù)后未出血患者56例為對照組。診斷標準：(1)術(shù)后并發(fā)的出血為膽道出血，符合相關診斷標準[4]。血壓下降，且血紅蛋白≥20 g/L；腹痛、黑便及嘔血；內(nèi)鏡確診出血部位。(2)經(jīng)腸鏡檢查，出血點于十二指腸乳頭之上的膽管壁。納入標準：(1)年齡≥40歲，且確診為膽道出血。(2)病例信息完善。(3)研究項目經(jīng)本院倫理學委員會同意。排除標準：(1)術(shù)前血小板功能異常。(2)術(shù)前血壓浮動較大。(3)存在嚴重器質(zhì)性疾病、認知功能障礙。2組患者性別、年齡、括約肌切開術(shù)(EST)切口長度、插管困難、插管時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法 (1)收集2組患者的基線資料情況，如性別、年齡、內(nèi)鏡下EST切口長度、插管困難、插管時間。(2)統(tǒng)計2組患者的原發(fā)疾病(包括膽總管結(jié)石、膽管癌、急性胰腺炎、壺腹癌、胰頭癌)，術(shù)前合并癥(包括糖尿病、高血壓、膽道感染、高脂血癥、十二指腸乳頭憩室)及術(shù)后血壓監(jiān)測情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者原發(fā)疾病比較 出血組患者中膽總管結(jié)石、急性胰腺炎患者占比與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但出血組膽管癌、壺腹癌、胰頭癌占比明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者原發(fā)疾病比較[n(%)]

2.22組患者術(shù)前合并癥比較 出血組患者術(shù)前合并糖尿病、高血壓、高脂血癥者占比與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);但出血組合并膽道感染、十二指腸乳頭憩室者占比明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前合并癥比較[n(%)]

2.32組患者高危因素單因素比較 出血組膽總管結(jié)石數(shù)目、術(shù)后血壓與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但出血組結(jié)石≥2 cm、嵌頓者占比高于對照組(P<0.05)。出血組十二指腸乳頭憩室個數(shù)及最大徑與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但出血組十二指腸乳頭內(nèi)憩室者占比高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者高危因素單因素比較[n(%)]

組別n十二指腸乳頭憩室是否多發(fā) 單發(fā) 多發(fā) 最大徑 ≤2 cm >2 cm 位置 乳頭內(nèi)憩室 乳頭旁憩室 對照組567(58.33)5(41.67)8(66.67)4(33.33)5(41.67)7(58.33)出血組287(41.18)10(58.82)6(35.29)11(64.71)14(82.35)3(17.65)χ20.8292.7735.154P0.3620.0960.023

2.4ERCP術(shù)后出血的多因素分析 采用Logistic逐步回歸分析法，將單因素分析中有差異的變量，原發(fā)疾病(膽總管結(jié)石=0、膽管瘤=1、急性胰腺炎=2、壺腹癌=3、胰頭癌=4)、術(shù)前膽道感染(是=1、否=0)、術(shù)前十二指腸乳頭憩室(否=0、是=1)、結(jié)石最大直徑≥2 cm(<2cm=0、≥2cm=1)、結(jié)石嵌頓(否=0，是=1)、憩室內(nèi)乳頭(憩室旁=0，憩室內(nèi)=1)5個因素作為自變量，以ERCP術(shù)后出血作為因變量(否=0，是=1)進行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，原發(fā)疾病、術(shù)前膽道感染、膽總管結(jié)石最大直徑≥2 cm、結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭內(nèi)憩室為ERCP術(shù)后出血的危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 ERCP術(shù)后出血的多因素Logistic逐步回歸分析

3 討 論

我國胰膽管傳統(tǒng)手術(shù)治療以開腹為主，但對機體創(chuàng)傷大，且手術(shù)費用高昂，給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟負擔。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應用及不斷發(fā)展，ERCP已成為胰膽管疾病治療的主流方法。ERCP有解決胰膽管疾病實際問題、加快患者術(shù)后康復速度等作用，但ERCP術(shù)中操作難度系數(shù)較高，可能致術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，其中膽道出血最為多見[5-6]。目前，ERCP術(shù)后膽道出血多以急診內(nèi)鏡治療為主，有研究表示，十二指腸乳頭出血患者應用急診內(nèi)鏡治療后止血成功率可達90%，但失血過多或未能及時止血易導致患者血紅蛋白、血壓下降，從而出現(xiàn)休克，甚至死亡[6]。

本研究統(tǒng)計病因發(fā)現(xiàn)，出血組膽管癌、胰頭癌占比明顯高于對照組，說明胰膽管腫瘤可能是致ERCP術(shù)后膽道出血的高危因素之一。分析原因為機體腫瘤組織增殖影響術(shù)后血管形成，且術(shù)中操作難度較大易對新生血管造成一定損傷，進而增加術(shù)后膽道出血風險[7]。同時，已有研究證實，胰膽管腫瘤可致肝功能紊亂，且ERCP術(shù)中操作易致肝臟受損，最終影響凝血功能，增加術(shù)后膽道出血風險[8]。因此，膽管癌、壺腹癌、胰頭癌患者圍術(shù)期應做好護肝的相應檢查及治療，并于ERCP術(shù)前及術(shù)后適當應用止血藥，有助于規(guī)避術(shù)后出血風險。本研究統(tǒng)計術(shù)前合并癥發(fā)現(xiàn)，出血組膽道感染發(fā)生率明顯高于對照組，說明膽道感染是患者ERCP術(shù)后出血的高危因素之一，可能原因為機體膽道感染后其水腫部分影響手術(shù)操作，增加術(shù)中膽道出血概率，故ERCP術(shù)中操作應選擇電凝使創(chuàng)面止血、結(jié)痂。然而，隨著水腫部分好轉(zhuǎn)、膽道梗阻有效解除，術(shù)后膽道出血概率將極大提升，考慮上述情況，建議必要時可在電凝基礎上選擇鈦夾增強止血效果。此外，術(shù)前評估判斷出血可能較大且術(shù)中難以使用鈦夾止血者，建議置入覆膜支架，以達到輔助止血效果[8-10]。

本研究Logistic逐步回歸分析顯示，原發(fā)疾病、術(shù)前膽道感染、膽總管結(jié)石最大直徑≥2 cm、結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭內(nèi)憩室為ERCP術(shù)后出血的危險因素，說明膽管結(jié)石最大徑≥2 cm及結(jié)石嵌頓是術(shù)后膽道出血的危險因素之一。分析原因可能是結(jié)石致膽管損傷和炎性病變，當膽道結(jié)石取出后病變周圍組織繼發(fā)出血，同時結(jié)石較大或結(jié)石嵌頓者需采用球囊擴張或加大EST切口，且反復取石易加大術(shù)區(qū)血管撕裂，提高出血概率。此外，有研究顯示，膽道結(jié)石較多或嵌頓嚴重者應結(jié)合病情選擇合適的手術(shù)方法，避免ERCP術(shù)中反復操作致局部動脈損傷，建議腹腔鏡手術(shù)或轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開腹治療[11]。出血組十二指腸乳頭內(nèi)憩室占比明顯高于對照組，考慮與乳頭內(nèi)憩室影響術(shù)中視野有關，因視線不佳致插管速度下降，同時也提高了機體內(nèi)部機械性損傷風險，最終致術(shù)后出血概率增加。

綜上所述，ERCP術(shù)后出血與原發(fā)疾病、膽道感染、膽總管結(jié)石最大徑≥2 cm、結(jié)石嵌頓及十二指腸乳頭內(nèi)憩室等高危因素有關，預防ERCP術(shù)后出血應從術(shù)前全面評估、選擇合適手術(shù)方法、術(shù)中規(guī)范操作等多方面著手。但本研究樣本量較小，且患者術(shù)后出血可能還受術(shù)者操作、ERCP時間及次數(shù)等其他混雜因素的影響，相關結(jié)論仍需后續(xù)深入探究。