雷珠單抗聯(lián)合EX-PRESS 青光眼引流器植入與雷珠單抗聯(lián)合Ahmed 閥植入治療新生血管性青光眼的效果研究

倪寶玲 趙平

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)是一種與眼部缺血相關(guān)的難治性青光眼,糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)、缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)和眼缺血綜合征(ocular ischemic syndrome,OIS)是最常見的病因［1-3］,治療方法主要包括激光治療、藥物治療和手術(shù)治療,目的是改善視網(wǎng)膜缺血,控制眼壓,挽救視力。改善視網(wǎng)膜缺血主要的治療方法是行全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation,PRP),大量研究證實,PRP 可顯著改善視網(wǎng)膜缺血缺氧,促進(jìn)新生血管消退。新生血管性青光眼通常眼壓超高,且藥物難以控制,尤其是閉角期的新生血管性青光眼,大多數(shù)需要手術(shù)治療控制眼壓。常規(guī)手術(shù)方式由于術(shù)前較高的眼壓及較多的新生血管,常常發(fā)生炎癥反應(yīng)重、前房積血等術(shù)后并發(fā)癥,并導(dǎo)致術(shù)后效果不佳［4］。因研究已經(jīng)證實,血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在新生血管性青光眼的發(fā)生和發(fā)展中扮演了重要角色［5,6］,近年來主張以抗VEGF 為中心的聯(lián)合治療［7-10］。本文選取42 例(42 眼)新生血管性青光眼患者作為研究對象,探討對比雷珠單抗聯(lián)合EX-PRESS 青光眼引流器植入與雷珠單抗聯(lián)合Ahmed 閥植入治療新生血管性青光眼的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月于沈陽市愛爾眼視光醫(yī)院住院治療的新生血管性青光眼患者42 例(42 眼)作為研究對象,其中男26 例,女16 例；原發(fā)病：糖尿病性視網(wǎng)膜病變32 例,缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞8 例,眼缺血綜合征2 例。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為A 組(16 例,16 眼)和B 組(26 例,26 眼)。

1.2 方法 術(shù)前3～5 d 給予所有患者玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗0.5 mg/0.05 ml,注射后常規(guī)抗炎、抗感染、控制眼壓治療,必要時行前房穿刺放液控制眼壓,注射后3～5 d 行EX-PRESS 青光眼引流器植入或Ahmed 閥植入,術(shù)后常規(guī)抗炎、抗感染治療,根據(jù)眼壓、前房深度等調(diào)整治療方案。在此基礎(chǔ)上,A 組采用EX-PRESS青光眼引流器植入治療,具體操作：于上方球結(jié)膜以穹窿為基底制作長約6 mm 的結(jié)膜瓣,電凝止血,制作大小約4 mm×5 mm、厚度約1/2 鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣,使用含濃度為0.04%絲裂霉素注射液棉片放置于結(jié)膜下及鞏膜瓣下,作用時間3 min 后沖洗干凈,鞏膜瓣下植入EX-PRESS 青光眼引流器,10-0 尼龍線縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣,術(shù)中見前房深度良好,EX-PRESS 青光眼引流器未接觸角膜內(nèi)皮及虹膜,濾過泡彌散隆起,指測眼壓在正常范圍內(nèi)(Tn)。B 組采用Ahmed 閥植入治療,具體操作：于顳上方角膜緣剪開球結(jié)膜,上直肌與外直肌之間,赤道部筋膜下放置濃度為0.04%絲裂霉素注射液棉片,作用時間6 min 后沖洗干凈,Ahmed閥初始化處理后植入顳上方,位于上直肌與外直肌之間,前緣距離角膜緣8 mm 縫合固定,引流管行鞏膜隧道植入前房約2 mm,異體鞏膜覆蓋引流管及引流閥盤體前緣,10-0 尼龍線縫合異體鞏膜、筋膜及球結(jié)膜。術(shù)中見前房深度良好,引流管未接觸角膜內(nèi)皮及虹膜,濾過泡彌散隆起,指測眼壓Tn。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪1 年,比較兩組手術(shù)前后(術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月)眼壓情況；比較兩組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)后無需用藥或僅用局部點(diǎn)眼藥物眼壓控制在6～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)定義為手術(shù)成功,用藥眼壓控制不良,需再次手術(shù)定義為手術(shù)失敗。并發(fā)癥包括脈絡(luò)膜脫離、低眼壓及前房積血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后眼壓情況 A 組術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月眼壓均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.005、13.188、13.554、13.359、12.887、12.820,P＜0.05)。見表1。B 組術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月眼壓均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.212、10.898、10.004、9.644、9.025、8.839,P＜0.05)。見表2。

表1 A 組手術(shù)前后眼壓情況比較(,mm Hg)

表1 A 組手術(shù)前后眼壓情況比較(,mm Hg)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

表2 B 組手術(shù)前后眼壓情況比較(,mm Hg)

表2 B 組手術(shù)前后眼壓情況比較(,mm Hg)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.2 兩組手術(shù)成功率比較 兩組患者虹膜新生血管已經(jīng)完全消退或大部分消退,術(shù)后用藥種類均較術(shù)前明顯減少。A 組手術(shù)成功率為62.5%(10/16),B 組手術(shù)成功率為88.5%(23/26)；B 組手術(shù)成功率高于A 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.965,P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A 組術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離2 例,低眼壓2 例,前房積血1 例,經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn),并發(fā)癥發(fā)生率為31.3%；B 組術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離2 例,低眼壓10 例,前房積血5 例,經(jīng)保守治療均好轉(zhuǎn),并發(fā)癥發(fā)生率為65.4%。A 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.627,P＜0.05)。

3 討論

新生血管性青光眼是一種難治性青光眼,通常高眼壓藥物難以控制,傳統(tǒng)青光眼手術(shù)效果差,成功率低,并發(fā)癥多［11］。有研究證實,抗青光眼術(shù)前行抗VEGF 玻璃體腔注射可提高手術(shù)成功率,減少術(shù)后并發(fā)癥［12-15］。本次研究采用雷珠單抗玻璃體腔注射,雷珠單抗是基因合成的人源化VEGF 單克隆抗體的Fab 片段,有研究表明玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合Ahmed 閥植入治療新生血管性青光眼安全、有效,能提高新生血管性青光眼的手術(shù)成功率［16-18］。本研究術(shù)前3～5 d 玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF 藥物(雷珠單抗)0.5 mg∶0.05 ml,術(shù)后新生血管絕大部分完全消退,減少了前房積血的發(fā)生,為手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。

EX-PRESS 青光眼引流器是一種新型引流器,與小梁切除術(shù)相比,由于不用切除虹膜組織,減少了出血的風(fēng)險,因此減少了并發(fā)癥,安全性更好［19］。臨床研究結(jié)果顯示,EX-PRESS 青光眼引流器可以用于難治性青光眼的治療［20］。本次研究結(jié)果顯示,雷珠單抗聯(lián)合EX-PRESS 青光眼引流器植入與雷珠單抗聯(lián)合Ahmed 閥植入相比,雖然手術(shù)成功率略低,但術(shù)后并發(fā)癥較少,可以安全、有效的降低眼壓。但由于研究例數(shù)較少,且兩種手術(shù)方式例數(shù)相差較大,還需進(jìn)一步研究來證實。

傳統(tǒng)濾過手術(shù)在治療新生血管性青光眼的過程中由于前房出血,新生血管長入,濾過泡瘢痕化等原因,成功率較低。Ahmed 閥的出現(xiàn)為新生血管性青光眼患者提供了新的選擇。研究報道Ahmed 閥植入術(shù)治療新生血管性青光眼術(shù)后1 年的手術(shù)總成功率為61.3%～73.1%［21,22］,國內(nèi)外研究均推薦為治療新生血管性青光眼的首選手術(shù)方式［23-25］。本次研究中Ahmed閥植入治療的手術(shù)成功率為88.5%,與以往研究結(jié)果類似,聯(lián)合雷珠單抗玻璃體腔注射提高了手術(shù)成功率,但仍有無法避免的手術(shù)并發(fā)癥,需要通過進(jìn)一步的改善技術(shù),減少或避免并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,雷珠單抗聯(lián)合EX-PRESS 青光眼引流器植入與雷珠單抗聯(lián)合Ahmed 閥植入均可治療新生血管性青光眼,降低眼壓,雷珠單抗聯(lián)合EX-PRESS 青光眼引流器植入安全性優(yōu)于雷珠單抗聯(lián)合Ahmed 閥植入,但手術(shù)成功率低于雷珠單抗聯(lián)合Ahmed 閥植入。但本研究樣本量較少,且為回顧性研究,兩組患者術(shù)前情況相差較大,若想得到更進(jìn)一步的準(zhǔn)確結(jié)論,還需更多的前瞻性隨機(jī)對照研究。