中國孕產婦孕產期抑郁狀況與動態變化規律

楊業環，孫夢云，黃 星，楊 麗，鄭睿敏

(中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081)

妊娠及分娩是育齡婦女正常的生理過程，同時也是孕產婦一次強烈的身體和情感體驗，更是一次劇烈的生理和心理應激過程，為女性一生中心理問題的高發期[1]。最新的Meta分析顯示，中國孕產期抑郁的合并患病率為16.3%，其中孕期抑郁為19.7%，產后抑郁為14.8%，且有上升趨勢[2]。孕產期抑郁對母親、孩子、家庭乃至整個社會都有一定的負面影響，已經成為一項全球公共衛生問題[3-4]。雖然孕產期抑郁是與妊娠和分娩相關的最常見并發癥，然而目前對孕產期抑郁的防治措施仍然比較薄弱，遠遠落后于很多其他孕產期常見并發癥的防治工作。例如，孕產期抑郁發生率雖然明顯高于妊娠期糖尿病[5]，但在目前國內的產前保健中，接受抑郁癥常規篩查的孕產婦數量遠低于接受糖尿病篩查的數量。2020年9月，國家衛生健康委發布了《探索抑郁癥防治特色服務工作方案》，提出“將孕產期抑郁癥篩查納入常規孕檢和產后訪視流程中，由經過培訓的醫務人員或社工進行孕期和產后抑郁的篩查追蹤”的要求。但是，國內并無針對孕產婦孕產期各個階段的全國性、系統性的抑郁狀況基礎數據，對孕產期抑郁檢查的理想時點、時間窗、檢查次數等問題上也沒有共識，亟待有此類研究數據能為孕產期抑郁癥篩查工作提供參考依據。另外，以往國內孕產期抑郁研究多為孕產期的某個時點的橫斷面研究，且多集中于產后抑郁，尚無針對孕產期全程多時點的全國性多中心隊列研究。因此，本研究依托于由中國疾病預防控制中心婦幼保健中心組織開展的中國孕產婦心理健康隊列研究(national prospective cohort study on the mental health of Chinese pregnant women，NSMCP)數據，對孕產期全程7個時點的孕產婦抑郁情況隨訪追蹤、獲得動態變化數據并進行分析，以期為中國孕產期抑郁防治工作提供有力的證據與支撐。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年8月至2016年10月山西省婦幼保健院、吉林省婦幼保健院、廣東省珠海市婦幼保健院、廣東省深圳市婦幼保健院、北京市海淀區婦幼保健院五個省市的婦幼保健院為研究現場，共招募1 284名孕產婦入組。納入標準為在本院建冊建檔未滿13周的孕婦；排除現患嚴重精神疾患(包括精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、焦慮障礙和其他精神病性障礙)或智力障礙，以及無法配合完成問卷者。本次研究納入的人群年齡范圍為18～43歲，平均年齡為(30±4)歲，其中大專及以上文化程度者占85.6%。本研究通過中國疾病預防控制中心婦幼保健中心倫理審查委員會批準(FY2015-009)，所有研究對象均簽署了知情同意書。

1.2研究方法

本次研究選取了孕13周(G13)、孕17周(G17)、孕24周(G24)、孕31周(G31)、孕37周(G37)、產后3天(D3)和產后42天(D42)7個時點，在每個檢出時點進行一般資料調查和愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)調查，具體如下：①一般資料調查表：自行設計，包括年齡、文化程度等人口學特征以及孕產史、孕周、孕產期并發癥等疾病資料；②愛丁堡產后抑郁量表：由 Cox等于1978年編制，1998年香港中文大學的Lee等編譯成中文版的愛丁堡產后抑郁量表。EPDS量表是最常使用的孕產期抑郁自評量表，其包含情感缺失、焦慮、抑郁3個維度的10個條目，分別涉及心境、樂趣、自責、抑郁、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷等。根據量表中各問題側重點不同，EPDS量表劃分為三大分量表[6]：情感缺失分量表(第1～2題)、焦慮分量表(第3～6題)和抑郁分量表(第7～10題)。每個條目以0～3分進行賦值，其中3分為“總是”、2分為“經?！?、1分為“偶然”、0分為“從未”，第1、2條目為反向計分，其余條目為正向計分，總分范圍為0～30分。該量表具有良好的內部一致性(Cronbach′sα值為0.89)，敏感度(86%)和特異度(78%)均較高[6]。本研究采用的評分標準：<9為正常，9～12分為可疑抑郁，≥13或條目10題不是0分為抑郁。其中條目10的問題為“我有傷害自己的想法”，該條目只要選擇了0分以外的評分均表明了研究對象有一定的自傷風險，應該及時轉診到專業的精神科醫生處進行進一步的診斷。

1.3統計學方法

2結果

2.1調查對象抑郁總體情況

在G13、G17、G24、G31、G37、D3和D42實際獲取有效人數分別為1 284名、1 258名、1 251名、1 238名、1 175名、1 216名和1 210名，各個時點的隨訪率分別為100.00%、97.98%、97.43%、96.42%、91.51%、94.70%和94.24%。孕產期各個時點的抑郁檢出得分在孕13周最高，孕31周最低，見圖1；孕產期各個時點的可疑抑郁或抑郁的總體陽性率分別為27.57%、21.46%、21.50%、20.84%、20.17%、22.20%、20.74%，其中孕早期檢出率最高，整體呈下降趨勢(D3略有升高)，趨勢性檢驗差異有統計學意義(χ2=43.848，P<0.05)，見表1。

圖1 孕產婦孕產期EPDS評估平均分數

表1 孕產婦孕產期抑郁變化情況[n(%)]

2.2調查對象抑郁發生累計情況

研究對象在7個測評時點中，出現過0次、1次、2次、3次、4次、5次、6次、7次可疑抑郁或抑郁的總體陽性率依次為49.8%、17.3%、8.9%、6.5%、4.0%、4.2%、4.1%、5.1%。

2.3 EPDS各分量表的情況

情感缺失分量表、焦慮分量表、抑郁分量表在孕13周的平均得分均高于其他時期，但總體趨勢在7個時點差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。各分量表不同時期的得分情況與EPDS總評分均有強相關性(r值分別為0.638、0.851、0.811，P<0.01)，見表3。另外，本研究中孕13周的自傷風險最高，條目10陽性率為4.83%，其余6個時點的陽性率分別為3.02%、2.24%、2.34%、2.89%、3.04%、2.47%，平均陽性率為2.99%。

表2 孕產婦孕產期EPDS分量表得分情況分)

表3 EPDS三個分量表得分與總評分相關性

3討論

3.1 孕產期抑郁檢出情況及特點

既往研究中多為孕產期某個階段的抑郁檢出結果，特別是產后抑郁階段是研究熱點[7-8]。本研究在孕產期抑郁檢出中使用了EPDS作為檢出工具(EPDS≥9作為可疑陽性界值)，分析了中國孕產婦心理健康隊列研究中貫穿整個孕產期7個時點不同階段的前瞻性隨訪數據，得到整個孕產期的抑郁檢出陽性率及其變化情況，結果發現孕產期不同階段可疑抑郁或抑郁的總體陽性率為20.17%～27.57%。一項對美國孕產婦的研究顯示其陽性檢出率為17.10%～24.40%(EPDS>10)[9]，北京某醫院數據顯示孕產婦的篩查陽性率為19.93%(EPDS≥10)[10]，略低于本研究結果，可能與EPDS選取的界值不同有關。中國香港有研究表明孕中期的陽性檢出率為36.50%、晚期為32.00%、產后6周為31.60%(EPDS>9)[11]，略高于本研究中的陽性檢出率，推測孕產婦抑郁癥的發生可能存在地區間差異。

孕產期是進行心理健康干預的必要階段，孕產期抑郁篩查策略干預可以降低孕產婦人群中抑郁癥患病率、改善孕產婦抑郁癥狀及母嬰結局。國外研究顯示，開展抑郁篩查可使孕產婦抑郁風險相對于未篩查組降低18.00%～59.00%，意味著抑郁的患病率降低2.10%～9.10%[12]。本研究中發現整個孕產期中，篩查至少出現1次以上可疑抑郁或抑郁者占50.20%，提示我國孕產婦出現抑郁情緒的風險較高。此外，本研究顯示孕13周是整個孕產期抑郁的高發階段，因此，我國孕產期抑郁篩查的開始時間應該從孕早期開始，做到早發現、早干預。

3.2 孕產婦EPDS的得分情況

本研究孕產婦各時點EPDS量表的平均得分為5.80～6.47分，情感缺失分量表、焦慮分量表及抑郁分量表評分分別在1.73～1.81分、2.30～2.76分、1.75～1.91分。以往有研究測量高危妊娠孕婦EPDS總評分為(4.90±3.84)分，情感缺失分量表評分為(0.26±0.66)分，焦慮分量表評分為(3.33±2.31)分，抑郁分量表評分為(1.31±1.58分)，與本研究結果中分量表評分有一定差別，推測可能是研究人群不同所致[13]。另外，分量表得分與EPDS總評分相關系數為0.638、0.851、0.811，均有強相關性，而以往研究所報告的高危妊娠孕產婦情感缺失分量表相關系數為0.56，焦慮分量表為0.92，抑郁分量表為0.86。相比之下，本研究中所調查孕產婦中情感缺失的分量表相關系數較高、焦慮分量表及抑郁分量表相關系數較低，同樣提示這兩個研究中不同孕產婦人群抑郁狀態特征有所不同。

3.3 孕產期抑郁的自傷風險

孕產期抑郁癥是孕產婦發病和死亡的主要原因之一，目前可知的關于孕產期抑郁最嚴重的結局就是自傷或自殺[14]。而Margaret于2003年研究發現28%的產婦死亡是由于自殺，自殺是產婦死亡的主要原因之一。本研究中EPDS中條目10關于自傷風險評估顯示，孕13周的自傷風險最高，陽性率為4.83%，7個時點的平均陽性率為2.99%，表示我國孕產婦存在一定比例的重度抑郁和自傷/自殺風險，應該從孕早期開始關注其自傷/自殺風險問題。

綜上，本研究結果及其進一步的數據挖掘，將有助于更好地了解我國孕產期抑郁的發生情況和整個孕產期的連續性動態變化規律，為進一步制定較為完善的孕產婦抑郁篩查策略并應用于臨床保健工作提供重要的基礎性數據支持，對于推動我國孕產期心理保健工作、減少孕產婦抑郁發生及危害、提高孕產婦心理健康水平，具有重要的臨床意義和實用價值。