某二級醫院2020年人血白蛋白臨床應用分析與評價

陳玉婷

（肥西縣中醫院藥劑科 安徽 合肥 231200）

人血白蛋白具有增加血容量、維持血漿膠體滲透壓、轉運有毒物質和提供營養等作用。由于人血白蛋白適應癥寬泛，目前國內沒有針對性的指南和共識，導致臨床使用存在很多誤區，濫用現象較為普遍，另外，人血白蛋白價格昂貴，由于血漿原料的局限性，還經常缺貨、斷貨。規范人血白蛋白臨床應用，可有助于避免醫療資源浪費，減輕患者經濟負擔。因此，本文采用回顧性調查方法，對本院2020年度所有使用人血白蛋白的住院患者醫囑處方進行專項點評，對其合理性進行分析與評價，以促進其臨床合理應用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息系統（HospitalInformationSystem,HIS）,調取本院2020年1月—12月所有使用人血白蛋白的住院患者病歷，共計136份。記錄患者的一般資料，包括病歷號、科室、性別、年齡、用藥前后血清白蛋白水平（Serum albumin,ALB）、臨床診斷及用藥原因、用法用量、用藥療程等。

1.2 研究方法

參考人血白蛋白說明書、《國家基本醫療保險、工商保險和生育保險藥品目錄（2019年版）》[1]、《北京市醫療機構處方專項點評指南》中《血液制品處方點評指南》[2]、《血液制品臨床應用指導原則（征求意見稿）》、《美國醫院聯合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[3]等國內外相關指南和規范，結合實際，制定本院的人血白蛋白醫囑點評標準，見表1。

表1 人血白蛋白醫囑點評標準

1.3 統計方法

采用Excel軟件對患者資料進行處理分析。計數資料采用例或率（%）表示，計量資料以（x-± s）表示。

2.結果與討論

2.1 基本情況

經統計，136名患者中，男性77例，女性59例，年齡29～98歲，平均年齡（65±13.22）歲。涉及4個科室，使用量排名前3的科室分別為骨科（44.91%）、普外科（35.33%）和大內科（18.46%），人均使用量為63.21 g，使用療程為1～18 d，平均 5.26 d。

2.2 用藥前血清白蛋白水平

136份病例中，有9例（6.62%）使用人血白蛋白前未查血清白蛋白濃度，用藥前的血清白蛋白水平分布，見表2。

表2 患者用藥前血清白蛋白水平[n（%）]

國內人血白蛋白說明書、《血液制品處方點評指南》中均指出其適應證之一為防治低蛋白血癥，但并未明確規定低蛋白血癥的具體應用目標值，這一籠統的表述導致人血白蛋白的不合理使用。而《美國醫學院聯合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中未有這一適應癥，但指出在肝臟移植符合血清白蛋白低于25g/L時可使用。臨床使用人血白蛋白的重要參考指標是血清白蛋白濃度，依據我院制定的人血白蛋白醫囑點評標準，符合適應癥、無禁忌癥、用藥前患者血清白蛋白濃度≤30 g/L為合理；不符合適應癥、有禁忌癥或用藥前患者血清白蛋白濃度＞30 g/L為不合理。

2.3 用藥原因

根據臨床診斷、相關檢查及病程記錄資料，對136份病例使用人血白蛋白的理由進行統計分析，見表3。

表3 人血白蛋白用藥原因[n（%）]

通過表2可以發現，我院人血白蛋白用藥原因不符合點評標準的主要為術后營養支持，占比達34%。《美國醫院聯合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中明確指出，對于需要營養干預的患者，白蛋白不能作為蛋白質的補充來源。外源性白蛋白輸入人體后，先水解為氨基酸，然后才能被機體利用，生理狀態下白蛋白的半衰期為15～19天，病理狀態下仍需5～11天，所以靜脈輸入白蛋白不會很快被分解利用，且缺乏人體必需的色氨酸和異亮氨酸[4]。

我國臨床使用人血白蛋白的重要參考指標為血清ALB≤25 g/L[5]。表2顯示，僅13例（9.56%）患者在用藥前血清ALB≤25 g/L，說明醫師對人血白蛋白的使用指征把握不準確。當血清ALB≤25 g/L時，可以根據病情給予輸入人血白蛋白；對于血清ALB＞25 g/L，且不伴有水腫、急性低血壓等癥狀者，不建議首選人血白蛋白治療，應給予規范的腸內或腸外營養支持進行治療[6]，若給予充分營養支持后，患者血清ALB仍＜30 g/L，可考慮輸注適量的人血白蛋白。

2.4 用法用量

136份病例中單次使用劑量為5～20 g,一日使用頻次以qd為主，bid比例較低，一日總量從5～30 g不等。我院人血白蛋白用法用量不適宜主要為單次用藥劑量偏大，點評病例中有8例病例單次劑量達到15 g，1例病例單次劑量達20 g，建議遵從說明書劑量“5～10 g/次”為宜。

2.5 禁忌癥

136份病例中有11例患者存在使用人血白蛋白的禁忌癥。其中，2例患者合并心力衰竭；2例患者用藥前血紅蛋白＜60 g/L；3例合并重度腎功能不全；有41例患者有高血壓病史，用藥前其血壓通過降壓藥維持正常，使用人血白蛋白后，有2例患者未監測血壓，有3例患者血壓升高，但醫師未重視，未調整降壓藥劑量。

患者在輸注人血白蛋白后，血漿膠體滲透壓升高、循環血量增加，會加重其心臟負荷，從而加重心力衰竭，導致嚴重的肺水腫。血容量的增加會使血液進一步稀釋，血紅蛋白濃度進一步下降，進而加重貧血表現[7]。重度腎功能不全患者的白蛋白大量從尿中排泄，導致嚴重低蛋白血癥，一般對癥處理宜用利尿劑，若輸注人血白蛋白，一般在48 h內從尿中排泄完全，并不能改善其低蛋白血癥，同時伴隨尿蛋白排泄增多，大量蛋白尿會加重腎小球上皮細胞和小管-間質損傷。因此，以上患者在使用人血白蛋白時，應權衡利弊，盡量避免使用，如治療必需，應在嚴密觀察下使用。另外，由于白蛋白分子量大，可提高血漿膠體滲透壓，使循環血流量增加，升高血壓，Hstmark A T[8]等也發現，不同年齡組中，不論性別和年齡，血清白蛋白與血壓均呈正相關。因此，對于高血壓患者或通過降壓藥維持血壓正常的患者，在使用人血白蛋白時，應密切監測血壓，及時調整降壓藥劑量。

2.6 合理性分析

基于患者的生理、病理情況，結合生化檢查結果和病程記錄，依據本院制定的點評標準，對136份病歷進行專項點評，內容包括適應證、禁忌證、用法用量及其他用藥不適宜等，見表4。

表4 人血白蛋白不合理使用情況[n（%）]

結果顯示有60（44.12%）合理，76（55.88%）不合理。在不合理病例中，適應證不適宜為主要的不合理原因，占不合理病例的48.68%（37/76），存在用藥禁忌癥占14.47%（11/76），用法用量不適宜占11.84%（9/76），用藥療程不適宜占2.63%（2/76），該2例療程較長者，復查血清ALB≥35 g/L，卻未停用。

3.討論

目前我院人血白蛋白臨床應用仍存在較多不合理情況，急需制定改進措施。首先，應加強全院醫師對相關指南、規范的培訓學習，使其嚴格掌握人血白蛋白的使用指征、禁忌癥等；第二，建立使用人血白蛋白的預審制度，由醫師填寫人血白蛋白申請表，臨床藥師根據點評標準及患者情況進行評估和審核，對不符合用藥指征的申請不予批復；第三，完善處方點評制度，將不合理用藥情況及時向相關科室反饋，加強溝通。