阿米卡星致剝脫性皮炎合并過敏性間質性腎炎1例報告

李華彬，鞠永靜

（1臨沂市藥物警戒中心 山東 臨沂 276400）（2臨沂市中心醫院藥學部 山東 臨沂 276400）

氨基糖苷類抗菌藥物是較早用于治療細菌感染的一類抗菌藥物，有氨基糖與氨基環醇結構，性質穩定，水溶性好，抗菌譜廣，抗菌能力強，屬于濃度依賴型抗菌藥物，可通過抑制細菌蛋白質的合成過程，破壞細菌細胞膜的完整性發揮抗菌作用，同時具有較長的“抗菌藥物后效應”（PAE）。臨床治療主要用于治療需氧革蘭氏陰性菌如腸桿菌屬、克雷伯菌屬、變形菌和銅綠假單胞菌以及葡萄球菌（包括耐青霉素與耐甲氧西林菌株）引起的各種中重度呼吸系統感染、尿路感染、腸道感染、皮膚及軟組織感染等[1]，是臨床應用較為廣泛的抗菌藥物。氨基糖苷類抗菌藥物的常見主要不良反應是耳毒性、腎毒性和神經肌肉阻斷作用，但該類藥物導致的剝脫性皮炎嚴重不良反應少見。本文現對我院發生的1例因阿米卡星導致的剝脫性皮炎合并過敏性間質性腎炎嚴重不良反應進行報道。

1.病例資料

患者，女，61歲，因腰痛伴雙下肢放射痛5個月，伴發熱、夜間盜汗，加重半月，2019年7月27日急診CT示：L5/S1椎間盤突出；L2/3，L3/4，L4/5椎間盤膨出；腰椎骨質疏松并腰椎退行病變；腰3椎體滑脫。以“腰椎感染”收治入院。入院查體：T：36.5℃，P：92次/min, R：20次/min, BP：168/88 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）。既往史：平素身體健康，灰指甲數十年，有新諾明過敏史，10年前行子宮全切術，無傳染病史，無輸血史。入院后血常規示：中性粒細胞百分比：81.5%，血沉78 mm/h, C反應蛋白148.29 mg/L，降鈣素原0.116μg/mL，其他檢查項目大致正常。入院后患者體溫37.8～39.8℃波動。患者腰椎感染明顯，給予萬古霉素1 g，1次/d和左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3 g，1次/d，各項炎癥指標大致正常后，8月16日手術室行腰椎后路感染病灶清除椎管狹窄后路減壓植骨融合內固定術。術后給予酮卡酸氨丁三醇注射液30 mg止痛，骨肽注射液10 mL促進骨愈合，1次/d，頭孢曲松鈉1 g，1次/d，抗感染效果不理想。8月30加用阿米卡星注射液0.4 g，1次/d，奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g，1次/d。8月30日晚靜脈滴注阿米卡星注射液過程中，患者出現皮疹不良反應癥狀。查體：T：38.5℃，心律齊，無明顯雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙肺呼吸音清，無明顯干濕啰音，背部皮疹，立即停用阿米卡星，并給予葡萄糖酸鈣注射液20 mL，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，地氯雷他定分散片5 mg抗過敏。9月1～2日患者皮疹不良反應癥狀加重，全身彌漫性潮紅、腫脹，伴瘙癢，診斷剝脫性皮炎。9月3日WBC 12.44×109/L，嗜酸性粒細胞計數4.25×109/L，嗜酸性粒細胞百分比34.2%，肌酐正常。9月8日嗜酸性粒細胞計數6.28×109/L，嗜酸性粒細胞百分比40.1%，肌酐137μmol/L。9月10日下午15:30，患者突然畏寒、寒顫，伴咳嗽，稍喘憋，未訴頭暈，心慌，無惡心嘔吐，給予更昔洛韋注射液0.25 g，1次/d。9月11日WBC 19.27×109/L，嗜酸性粒細胞計數11.26×109/L，嗜酸性粒細胞百分比58.4%，肌酐267μmol/L，曲霉半乳甘露聚糖肽GM 0.51μg/L，給予碳酸氫鈉溶液20 mL漱口，3次/d，伏立康唑粉針0.2 g，1次/d，同時應用人血白蛋白注射液50 mL，1次/d，人免疫球蛋白注射液50 mL，1次/d，甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg，1次/d。9月12日患者顏面部浮腫、潮紅，全身皮膚可見片狀紅色斑疹，壓制褪色，全身皮膚片狀脫屑，口腔內可見數個皰疹，雙側面頰部黏膜可見片狀白斑。9月13日WBC 8.16×109/L，嗜酸性粒細胞計數0.08×109/L，嗜酸性粒細胞百分比0.9%，體溫恢復正常，但肌酐水平繼續升高338μmol/L。9月15日曲霉半乳甘露聚糖肽GM＜0.5μg/L，停用伏立康唑、人血白蛋白和人免疫球蛋白注射液，患者未再出現發熱，剝脫性皮炎不良反應癥狀逐漸好轉，甲潑尼龍琥珀酸鈉減至80 mg，9月16日減至60 mg，9月17日減至40 mg。9月18日尿常規示尿蛋白（+），肌酐值恢復正常，9月21日尿蛋白（±），9月23日各項監測指標大致正常，患者出院。

2.討論

剝脫性皮炎又稱紅皮病[2]，初期癥狀表現為細小密集的紅斑、蕁麻疹或斑丘疹，一般皮損面積超過體表面積90%以上，全身呈彌漫性潮紅、腫脹，進一步可進展為滲出、糜爛，伴瘙癢，可同時伴有發熱、寒戰、水腫、淋巴結腫大、白細胞增多等全身癥狀[3]。一般2周后紅腫可逐漸消退，全身出現大片狀脫屑[4]，一般由Ⅳ型變態反應或重金屬藥物的直接毒性作用引起，屬重型藥疹，常見的可導致剝脫性皮炎的藥物有巴比妥類、磺胺類、苯妥英鈉、對氨基水楊酸鈉、青霉素、鏈霉素等。

HD-WIG是用于治療重癥皮膚病的一種新方案，在治療自身免疫性水皰性疾病、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、中毒性表皮壞死松解癥、特應性皮炎、慢性免疫性蕁麻疹等重癥或頑固性皮膚病的療效已經得到部分肯定。早期足量激素治療很重要，及時聯用免疫球蛋白注射液也很關鍵，同時需加強皮膚與黏膜的護理，防治并發癥[5]。對使用抗菌藥物種類較多，尤其是有抗菌藥物過敏史的患者，更換抗菌藥物后，醫護人員應特別加強對患者用藥后的體征監護。

本例患者成功救治，得益于采取以下積極救治措施：（1）高度重視不良反應的發生和處理。護理人員及時發現不良反應，臨床醫師迅速給予抗過敏藥物。（2）不間斷監測患者血常規、血沉、C反應蛋白、降鈣素原、肝腎功能、真菌感染和免疫學等監測指標。以上監測指標可充分反映患者機體狀態的變化，為各種藥物使用是否高效提供判斷依據和數據支持。（3）認真評估不良反應轉歸情況，科學評價藥物療效，及時調整抗過敏藥物劑量增減，最大程度減少因激素使用給患者帶來的不良影響。

臨床用藥過程中，發現患者有皮疹、紅腫、脫屑等不良反應癥狀時，應立即停用可疑致敏藥物，根據病情迅速給予合適劑量的糖皮質激素。此外，皮損嚴重時應注意結合抗感染治療，加強對重要臟器的功能檢查和保護，給予恰當的皮膚護理，防止繼發感染，最大程度確保患者安全。必要時還可給予輸注血漿蛋白等支持治療，以減少藥物變態反應對機體組織的損傷[6]。盡早給予有效劑量的糖皮質激素抗炎抗過敏，同時聯合人血白蛋白注射液和人免疫球蛋白注射液，不失為快速改善剝脫性皮炎藥疹癥狀，治愈過敏性間質性腎炎的一種快速高效的救治手段。

臨床醫師在應用抗菌藥物時，可采取以下措施預防不良反應的發生。首先，貫徹落實個體化用藥策略，進行血藥濃度監測，避免不合理的藥物聯用。用藥前仔細評估患者病情，確定用藥頻率、用藥時間、用藥方法和用藥劑量，確保用藥安全[7]。對危重癥患者、老年人、兒童和肝腎功能不全的患者，嚴格執行血藥濃度監測，真正做到個體化給藥。其次，制定科學合理的抗菌藥物用藥方案。抗菌藥物聯合用藥治療起效快，但不合理應用將會引發諸多不良反應。因此，抗菌藥物聯用應做到該用則用。最后，建立健全院級抗菌藥物臨床應用管理制度，重點點評門診病歷和住院患者病歷點評制度。臨床醫師用藥時，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理選用抗菌藥物，給藥前根據患者血常規、降鈣素原、C反應蛋白等炎癥指標，結合感染部位及常見致病菌等信息，選擇合理、高效的抗菌藥物，確保患者用藥安全、高效[8]。