老年前列腺增生患者圍手術期康復方法的研究進展

陳宣諭，張敏，洪含霞

江蘇省人民醫院泌尿外科，江蘇南京210029

前列腺增生是常見泌尿系統疾病之一，好發于老年男性，其主要臨床表現包括膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿急、夜尿癥以及梗阻癥狀，甚者出現下腹部或會陰部腫脹和腰痛等一系列癥狀，嚴重影響老年人的生活質量[1]。據報道[2]，超過一半以上的老年男性罹患前列腺增生。

目前，隨著神經保護和機器人輔助手術等先進手術方法的引入，前列腺增生手術成功率不斷提高且風險性明顯降低。但因老年患者自身生理機能下降，導致部分老年患者伴有不同程度的尿失禁、勃起功能障礙、陰莖性高潮縮短和滲漏尿伴高潮等并發癥，這些并發癥會明顯降低患者的生活質量，且造成心理困擾。因此，如何減少老年前列腺增生患者術后并發癥是提高術后生活質量的關鍵。

美國泌尿外科協會指南[3]曾提出部分藥物單藥或聯合治療可減少前列腺增生術后并發癥，但藥物亦會帶來不同程度的不良反應。因此，目前多數國內外學者均倡導以物理治療結合藥物為主的康復方法是解決老年前列腺增生術后并發癥的重要方法。因此，本研究小組查閱國內外已公開發表的相關文章，總結老年前列腺增生患者圍手術期的康復方法，對前列腺增生患者的康復具有重要的實用價值。見表1。

表1 老年前列腺增生患者圍手術期康復方法

限于目前醫療模式和概念影響，大部分學者對術前康復理念較為欠缺，因此對于術前康復方法報道相對較少。目前，鈥激光去核術和經尿道前列腺電切術前列腺作為微創手術已被廣泛應用，并且其療效得以證實，但仍會遺留不同程度的術后并發癥[4]。因此，選擇合適的術前康復可有效減少術后并發癥發生。盆底肌運動（pelvic floor muscle exercises，PFME）作為一種無成本的物理康復療法，通過術前自控法以達到盆底肌快速恢復的目的，早期已被證實廣泛運用于女性壓力性尿失禁治療。近年來，在老年前列腺增生手術患者治療中亦有所報道。Anan 等[5]將經尿道前列腺電切術前列腺術前28 d 進行專科護士充分的PFME 指導，分為A 組；B 組僅為術后開始PFME 的患者，所有患者被要求每天至少做3 次，每次3 min，并記錄在PFME 表現表中。所有患者均填寫該表，并確認每個門診患者PFME實施情況。術前開始PFME，結果表明PEME 可促進經尿道前列腺電切術前列腺術后3 個月尿失禁早期尿控的改善，有力的證實其在老年前列腺增生術前康復的有效性。

另一方面，由于前列腺癥狀主要表現為反復尿路感染，嚴重影響患者的生活質量，患者出現焦慮和抑郁等一系列心理癥狀。此外，手術治療具有創傷性，由于老年人大腦功能降低，皮層對邊緣內臟系統的控制下降，極易產生心理應激反應，加之擔心術后恢復效果等，均會增加老年前列腺患者的不良情緒程度。因此，部分醫生通過對老年患者實施針對性的心理干預，可為術后早期康復提供有力保障，使快速康復管理更加完善[6]。

2 老年前列腺增生患者圍手術期術中康復方法

近年來流行的快速康復外科理念（rapid recovery surgical concept，ERAS）途徑，亦被稱為快速軌道手術（fast track surgery，FTS)[7]，是應用于圍手術期的1 種創新概念和康復模式，也是一種結合多學科資源后通過改良和優化傳統護理以促進患者術后快速恢復的臨床護理模式。它以其優越的社會、科學和經濟效益，顛覆了外科治療的長期理念和原則，已廣泛運用于一系列外科手術[8]。ERAS 模式治療方式最初是由Kehlet 等[9]在20 世紀90年代報道的，目的是通過圍手術期的手術過程中麻醉和護理措施，減輕手術壓力，加快術后恢復，縮短住院時間。自這一概念被提出以來，在過去的30年里，ERAS/FTS 在世界范圍內得到了廣泛推廣應用，且運用于前列腺手術中。術前應積極實施相應的健康宣教、飲食習慣等措施，告知相關的準備事務外，把術后采取的護理措施的細節告訴患者的家屬；術中注意降低感染，促進手術順利進行；術后應加強疼痛管理，增加相應康復訓練，恢復術前正常飲食等一系列的措施，以達到促進患者快速康復的目標。

3 老年前列腺增生患者圍手術期術后康復方法

盡管近年來隨著腹腔鏡和機器人輔助技術取得了長足的進步，傳統的開放根治性恥骨后前列腺切除術（RRP）幾乎被微創根治性前列腺切除術所取代，可有效降低了手術過程中的創傷，且提高治愈率，但術后并發癥仍會發生[10]。因此，術后的康復措施對減少術后并發癥顯得尤為關鍵。

據相關統計，老年前列腺增生術后主要并發癥包括尿失禁（urinary incontinence，UI）和勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）[11]。目前，PFME、陰莖可變張力環、軟性硅膠封閉環、人工尿道括約肌、男性尿道吊帶和Mini-Jupette 移植RP 等已成為前列腺增生術后的重要康復方法[12]。基于此，本文總結老年前列腺患者術后UI 和ED 的康復方法，可為患者的康復提供優選措施。

3.1 老年前列腺增生患者術后尿失禁康復方法 術后尿失禁是老年前列腺術后最主要的并發癥。據統計[13]，43%的患者術后1 個月會出現不同程度的尿失禁，其中又以壓力性尿失禁為主，占比86%。此外，約0.5%至10%的患者會出現持續性尿失禁。目前，前列腺切除術后尿失禁主要認為與解剖支持和盆腔神經支配等危險因素有關。其發病機制在于內括約肌、橫紋肌或其縱向縮短，尿道支持結構及神經供應損害，甚至逼尿肌的活動不足，最終導致尿失禁[14]。

盆底肌肉訓練（PFMT）被認為是術后康復的首選方法。其運用原理主要通過對會陰部和尿道口周邊肌肉的針對性鍛煉，并輔以呼吸運動改善內括約肌損傷，強化其盆底肌肉功能，促進疾病較快康復。部分學者在此基礎上聯用度洛西汀，可加速尿失禁的恢復，其中度洛西汀是一種血清素/去甲腎上腺素再攝取抑制劑。但聯合使用中常伴有嚴重的胃腸和中樞神經不良反應。因此，治療方案過程必須根據臨床和社會因素為每個患者的建立個體化方案[15]。

但部分學者已認識到此類康復鍛煉方式雖能減輕患者尿失禁狀況，但往往需要使用更久時間，嚴重影響患者生活質量。因此，施丹丹等[16]報道每次進行有規律、有意識的收縮與放松陰部與尿道口周邊肌肉，時間維持10 秒以上，之后放松10 秒，以此作為1 個PFMT 循環，每天訓練20～30 min，并結合電刺激干預，可有效縮短自發性肌肉收縮反應時間與肌肉運動單位電活動發生時間，防止盆腔肌肉萎縮，還可提高神經軸突再生速度，減短肌肉失神經調控時間，可有效刺激盆底功能，從而促進其盆底肌功能較快恢復，改善尿失禁癥狀，進而縮短術后康復時間。

目前，人工尿道括約肌仍被認為是治療壓力性尿失禁的金標準。因此，近年來隨著男性懸吊技術新治療選擇的發展，可為根治性前列腺切除術相關的輕度尿失禁提供了更可接受的治療手段。因此，部分學者選擇尿道中段懸吊術，在Holep 前與Holep 后進行壓力性尿失禁程度評估，結果發現總體并發癥發生率更低，植入侵襲性更小，可作為1 種安全有效的手術康復選擇[17]。

此外，中醫藥能夠運用于老年前列腺增生術后康復。尿失禁屬于中醫“癃閉”等范疇，中醫認為該病的發生與脾肺氣虛、水液運化失常、膀胱氣化障礙有著極為密切的聯系。王錦秀[18]通過對110 例老年前列腺術后患者選取太沖、三陰交、足三里、天樞、關元等特定穴位采用溫針灸且留針10 min，以達到激膀胱肌肉收縮，提高膀胱調節功能，進而達到預防和改善尿潴留的功效，減輕尿急和尿頻等癥狀，縮短尿失禁持續時間，促進患者術后康復，有助于患者早日恢復正常的生活和工作，效果顯著。

3.2 老年前列腺增生患者術后勃起功能障礙康復方法 勃起障礙（ED）是僅次于術后尿失禁主要并發癥。其發病機制多認為由于術中操作，如牽引、壓迫和凝固等有關。手術中易導致負責勃起的海綿體神經損壞甚至移除，后會出現神經傳導問題，從而減少硝酸調節平滑肌松弛所需的氧化物合成和正常陰莖勃起時的血管舒張[19]。此外，長期的陰莖缺氧導致陰莖結構重塑，并伴有平滑肌凋亡、纖維化和竇性纖維化阻塞。因此，術后ED 的陰莖康復治療方案對老年前列腺術后患者的康復尤為重要。

由于負責勃起的海綿狀神經在手術后可能需要長達24個月的恢復時間，部分學者踐行“陰莖康復”的理念。因此，通常在這個恢復期間實現藥物輔助勃起。其治療機制在于勃起活動有助于保存陰莖組織，并在神經恢復后增加陰莖恢復勃起的機會。因此，陰莖注射是最有效的ED 治療選擇，也是許多陰莖康復計劃的基石。但大部分老年患者仍會有回避心理。因此，部分國外學者采用接受和承諾療法（ACT），ACT 被用作治療框架，主要通過現場對話和電話對話等7 次治療接觸，其內容包括：（1）定義價值觀；（2）接受和意愿；（3）體驗暴露；（4）承諾。其可幫助男性患者減少回避使用陰莖注射。其主旨在于避免ED 治療的概念框架，并利用ACT 治療元素，將該干預的重點從心理教育轉移到減少或避免ED 治療[20]。

此外，隨著醫療模式不斷改變，患者治療決策中最理想的終點應該是物理康復治療。因此，部分學者在考慮到海綿神經的自然恢復過程的前提下，提出采用高強度沖擊波應用于術后ED 康復。1980年報告中首次提出高強度沖擊波，LIESWT 的廣泛運用于醫療的各個領域。其作用主要利用機械應力來產生聲波，把能量輸送到有針對性的深層組織區域。已證明其可通過上調血管生成中的血管內皮細胞等生長因子表達，誘導靶向血管的血管生成并促進血液流動[21]。因此，采用高強度沖擊波可改善陰莖血流，刺激血管促進內皮功能，從而促進陰莖功能恢復。

PFME 訓練作為治療前列腺切除術后尿失禁的一線康復方法，亦對術后ED 的康復訓練起著重要作用[22]。因此，早期PFME 訓練可降低前列腺切除術后發生ED，并更快使陰莖功能康復。同時，參與者應完成1 份PFME 訓練日記，記錄每天鍛煉的次數、類型和位置。,讓患者每天進PFME運動，從而保障PFME 的有效性。

4 小結

目前，隨著微創手術興起已逐漸代替傳統手術，老年前列腺手術成功率不斷提高且風險明顯降低，但術后并發癥仍不可避免。因此，如何減少術后并發癥是提高老年前列腺增生術后患者的生活質量亟待解決的問題。綜上，目前國內外康復治療主要集中在術后康復的研究，其術后并發癥主要為UI 和ED，可采取盆腔肌肉訓練、高強度沖擊波、電刺激及中醫藥等康復方法，促進老年前列腺增生術后康復，減少并發癥發生。

但限于目前醫療模式的影響，對術前和術中康復方法研究甚少，一定程度上影響術后并發癥發生的防治。因此，下一步應提高對整個老年前列腺增生圍手術期康復方法的研究，有利于提高老年前列腺患者的術后生活質量。