ERAS在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用及對血清指標(biāo)水平的影響?

王瑋

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日益發(fā)展，腹腔鏡全子宮切除術(shù)逐漸應(yīng)用至臨床子宮相關(guān)疾病的治療中，與開腹手術(shù)相比較，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快等諸多優(yōu)點[1-2]。ERAS是近年來提出的一種加快外科手術(shù)康復(fù)的策略，其以患者為中心點，整合了多學(xué)科的優(yōu)質(zhì)資源，以集成化的體現(xiàn)形式實施各項措施，以此加快術(shù)后的恢復(fù)速度[3-5]。目前ERAS策略已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)，例如膽囊切除術(shù)、胃部切除手術(shù)等，但由于其不同于傳統(tǒng)的外科手術(shù)理念，因此在多個領(lǐng)域的實施過程中仍處于探索階段[6]。本研究選取180例在本院進行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者，旨在分析ERAS策略在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用及對血清指標(biāo)水平的影響，以期為臨床研究提供可靠的數(shù)據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2-10月于本院進行腹腔鏡全子宮切除術(shù)進行治療的患者180例為研究對象，按照抽簽法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～65歲；經(jīng)檢查均確診為子宮疾病，如子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮頸癌前病變等；符合腹腔鏡全子宮切除術(shù)的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮惡性腫瘤或其他部位惡性腫瘤；合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝腎、凝血功能等疾病；臨床資料不完整或中途退出研究。其中觀察組平均年齡（47.06±10.53）歲；腹部手術(shù)操作史25例；疾病類型：異常子宮出血22例，子宮腺肌癥21例，子宮肌瘤37例，宮頸癌前病變10例。對照組平均年齡（46.41±11.20）歲；腹部手術(shù)操作史21例；疾病類型：異常子宮出血23例，子宮腺肌癥21例，子宮肌瘤35例，宮頸癌前病變11例。兩組年齡、腹部手術(shù)操作史、疾病類型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。告知患者及家屬后同意參加本研究；經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組單純行腹腔鏡全子宮切除術(shù)：術(shù)前由醫(yī)生進行常規(guī)宣講，以及簡單訪視，常規(guī)清潔腸道、術(shù)前12 h禁食、術(shù)前4 h禁水，硬膜外復(fù)合全身麻醉后于臍上1 cm、兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1 cm分別置入Trocar，形成CO2氣腹，保持腹內(nèi)壓力在12 mm Hg上下；對兩側(cè)附件及子宮進行游離與暴露，對兩側(cè)的闊韌帶、宮底韌帶及宮旁組織進行切除，采用雙極電凝進行止血處理；消除氣腹，于陰道取出子宮標(biāo)本，縫合陰道殘端，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢；術(shù)后常規(guī)進行抗凝、抗感染、補液治療。

觀察組在此基礎(chǔ)上實施ERAS策略：術(shù)前由患者的主刀醫(yī)生為患者進行健康宣教，由專業(yè)心理醫(yī)生進行術(shù)前心理疏導(dǎo)，緩解術(shù)前不良情緒，并耐心解答患者疑問；手術(shù)前1 d下午囑患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)180 g，術(shù)前6 h禁食、術(shù)前2～3 h囑患者口服10%葡萄糖250 ml；根據(jù)患者身體情況給予個性化的術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛及下肢深靜脈血栓的預(yù)防（術(shù)前30 min皮下注射那曲肝素鈣注射液0.4 ml）；術(shù)中維持室溫在20 ℃～25 ℃，給予沖洗鹽水預(yù)加熱處理及床墊加溫等；術(shù)后給予患者充分的鎮(zhèn)痛，可根據(jù)患者個體情況進行止痛泵鎮(zhèn)痛；術(shù)后24 h后開始皮下注射那曲肝素鈣注射液0.4 ml（葛蘭素史克有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130168，0.4 ml∶4 100 AXaIU），連續(xù)注射3 d；術(shù)后6 h后醫(yī)生聽診患者腸鳴音后可開始少量飲水、進食少量流食，并進行輕微的床上活動；術(shù)后24 h內(nèi)按照患者進食進水情況調(diào)整液體輸入量；鼓勵早下床活動，一般拔除尿管后即可下床活動。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間及出血量、術(shù)后首次排氣時間、留置尿管時間、住院時間）；術(shù)后第1～3天的疼痛程度VAS評分（總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重）；手術(shù)前及手術(shù)后1 d的血清CRP、Cor、CD4+、CD4+/CD8+等血清指標(biāo)水平（手術(shù)前后分別采取患者空腹靜脈血5 ml，經(jīng)離心處理后，使用免疫層析法測定CRP，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定Cor，免疫熒光法檢測CD4+、CD4+/CD8+）；術(shù)后恢復(fù)情況（并發(fā)癥情況：發(fā)熱、腹脹、切口感染、尿路感染、下肢深靜脈血栓等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0軟件處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間及出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后首次排氣時間、留置尿管時間、住院時間均短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

組別 手術(shù)時間（min） 手術(shù)出血量（ml） 術(shù)后首次排氣時間（h） 留置尿管時間（d） 住院時間（d）觀察組（n=90） 64.56±10.36 54.32±5.24 11.63±2.44 18.32±2.21 5.44±1.71對照組（n=90） 67.75±12.41 53.75±4.49 19.27±2.03 24.26±2.15 6.78±1.96 t值 1.872 0.742 22.835 18.277 4.887 P值 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組術(shù)后第1～3天疼痛程度VAS評分比較

兩組患者術(shù)后第1天的疼痛程度評分均較高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但術(shù)后第2天的VAS評分均低于第1天，術(shù)后第3天的VAS評分均低于第2天，兩組均呈下降趨勢（P<0.05），但觀察組術(shù)后第2、3天的下降程度均高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后第1～3天疼痛程度VAS評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組術(shù)后第1～3天疼痛程度VAS評分比較 [分，（±s）]

*與本組術(shù)后第1天比較，P<0.05；#與本組術(shù)后第2天比較，P<0.05。

組別 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天觀察組（n=90） 4.98±1.25 2.05±0.98* 1.11±0.43#對照組（n=90） 4.75±1.42 3.76±1.36* 1.57±0.54#t值 1.153 9.678 6.322 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組手術(shù)前及手術(shù)后1 d的血清指標(biāo)水平比較

兩組患者手術(shù)前的血清指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但兩組術(shù)后血清CRP、Cor水平均較術(shù)前升高，CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低（P<0.05），但觀察組術(shù)后的血清CRP、Cor水平均低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前及手術(shù)后1 d血清指標(biāo)水平比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)前及手術(shù)后1 d血清指標(biāo)水平比較 （±s）

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

?

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

與對照組比較，觀察組術(shù)后恢復(fù)情況較好，并發(fā)癥發(fā)生率較低（P<0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 例（%）

3 討論

ERAS是加速康復(fù)外科策略，是以患者為中心點，由外科醫(yī)生主導(dǎo)，并結(jié)合多學(xué)科優(yōu)質(zhì)資源的綜合系統(tǒng)，其目的在于加快外科手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)進程，減輕手術(shù)對患者的造成的不可避免的創(chuàng)傷與應(yīng)激，有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ERAS后患者的術(shù)后康復(fù)進程可加快30%左右[7-9]。全子宮切除手術(shù)目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤、異常子宮出血、宮頸癌前病變等患者的治療中，且隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的應(yīng)用將手術(shù)對人體造成的不可避免的傷害降到較低水平，但仍會引發(fā)免疫功能的降低與應(yīng)激反應(yīng)升高，且與手術(shù)的創(chuàng)傷程度密切相關(guān)。

本研究在腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者中應(yīng)用ERAS策略，其結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間及出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后首次排氣時間、留置尿管時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）；兩組術(shù)后第2天的VAS評分均低于第1天，術(shù)后第3天的VAS評分均低于第2天，兩組均呈下降趨勢（P<0.05），但觀察組術(shù)后第2、3天的下降程度均高于對照組（P<0.05）；與對照組比較，觀察組術(shù)后恢復(fù)情況較好，并發(fā)癥發(fā)生率較低（P<0.05）。由此可見，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中采用ERAS策略可有效減少術(shù)后恢復(fù)進程，減輕術(shù)后疼痛。筆者考慮其原因可能是由于應(yīng)用ERAS策略的患者術(shù)前由主刀醫(yī)生進行健康宣教、專業(yè)的心理醫(yī)生進行術(shù)前心理疏導(dǎo)，對緩解患者不良情緒，增強治療信心有關(guān)；縮短術(shù)前禁食水的時間，對于術(shù)前饑餓等不適感覺與術(shù)后胰島素分泌抵抗具有改善效果；術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛與術(shù)后個體化鎮(zhèn)痛有效減輕可患者的疼痛程度，且在多項研究中已經(jīng)得到了證實[8-12]。黃萍等[1]研究發(fā)現(xiàn)，采用ERAS策略的102例患者首次排氣時間、排便時間、下地活動時間、留置尿管時間和住院時長均較短，術(shù)后6、24、48 h的VAS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低；何香梅等[4]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ERAS策略后，患者術(shù)后排氣時間、下地活動時間、留置尿管時間、住院時間和住院費用均較少。雖有研究發(fā)現(xiàn)，ERAS策略以往主要針對患者群為癌前病變及癌癥患者，但本研究結(jié)果提示在子宮微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)用ERAS策略亦可有效加快患者術(shù)后恢復(fù)，為此提供了有力證據(jù)。

研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)刺激機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，其包括心理與生理兩方面，且會短時間內(nèi)降低人體的免疫功能水平，導(dǎo)致T細(xì)胞CD4+、CD4+/CD8+水平下降，CD4+輔助細(xì)胞是機體免疫系統(tǒng)的重要組成，其水平降低導(dǎo)致機體抵御病邪的能力降低；且CRP可有效反映術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度，Cor水平有效反映手術(shù)對機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)的程度[13-15]。筆者對上述血清指標(biāo)進行觀察，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后的血清CRP、Cor水平均較術(shù)前升高，CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低（P<0.05），但觀察組術(shù)后的血清CRP、Cor水平均低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P<0.05）。結(jié)果證實，采用ERAS策略后可有效保護機體的免疫功能，減輕炎癥與應(yīng)激反應(yīng)，與黃萍等[1，8]的結(jié)果相似。

綜上所述，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中采用ERAS策略的應(yīng)用效果較好，可有效加快術(shù)后恢復(fù)進程，減輕術(shù)后疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，保護免疫功能，降低不良事件發(fā)生率。