PFCC對尿毒癥血液透析患者的影響

馬海鳳

尿毒癥是慢性腎臟疾病發展至終末期引發的一系列復雜代謝紊亂綜合征[1]。目前我國大約有150萬尿毒癥患者，且正以每年8%的速度增長[2]。該病預后差，嚴重危害著患者的身體健康和生命安全，已成為挑戰我國公共健康的重要問題[3]。血液透析是延續尿毒癥患者生命的重要手段，然而透析患者的生活質量卻普遍低于常人[4-5]。隨著健康觀念的轉變，延長生存時間已不再是尿毒癥患者唯一的訴求，生活質量的提高同樣日益引起臨床的重視。如何提高患者生活質量，使患者在血液透析中更多獲益，是和諧社會發展亟待解決的問題。為此本研究采用以“患者和家庭為中心（PFCC）”的新型護理模式對尿毒癥血液透析患者進行護理干預，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-6月在本院進行血液透析的90例尿毒癥患者作為研究對象。納入標準：（1）符合文獻[6]尿毒癥的診斷標準，且年齡≥18周歲；（2）預期生存期≥1年，具備基本自理能力；（3）能夠堅持規律的完成血液透析。排除標準：（1）合并其他嚴重的器質性疾病；（2）6個月內經歷過外科手術；（3）中途接受腎移植或者轉院；（4）既往精神疾病或者溝通不暢。依據患者及家屬的意愿將研究對象分為接受常規護理的對照組34例和接受PFCC護理的觀察組56例。對照組男21例，女13例；年齡36～75歲，平均（54.26±8.92）歲；血液透析時間5～18個月，平均（11.37±3.46）個月。觀察組男32例，女24例；年齡33～74歲，平均（53.83±7.85）歲；血液透析時間4～18個月，平均（10.74±3.39）個月。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者均簽署知情同意書，研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組接受常規血液透析指導和健康教育。

1.2.2 觀察組 實施PFCC護理模式，具體如下。（1）成立護理小組：①小組成員由1名腎內科主治醫師擔任組長，負責護理過程中尿毒癥專業知識的指導；1名腎內科護士長擔任負責人，質控護理實施的流程及評估干預的效果；5名護士擔任組員（要求具有豐富的護理經驗及較強責任心和溝通能力）負責護理措施的具體實施和數據的收集。②研究開始前由護士長對小組5名護士進行PFCC相關知識培訓，培訓考核合格者方可上崗。③PFCC護理干預方案由小組成員共同參與制定。（2）PFCC的開展：①小組每位護士負責8～10例患者，每例患者由責任護士為其建立健康檔案。②向患者及家屬發放《血液透析隨身記錄手冊》，手冊由小組成員通過查閱大量關于尿毒癥和PFCC護理模式的文獻后編寫而成，內容包括：尿毒癥健康知識的宣教篇、用藥篇、飲食篇、運動篇、情緒控制篇、血液透析篇等內容，患者不僅可以根據手冊內容了解疾病相關知識，還可以在手冊相應位置對每天用藥、飲食、透析、身體情況等進行記錄，以作為小組成員分析患者健康情況的參考。③對每例患者生活質量影響因素及家庭支持度進行調查分析，為其后續開展有針對性的PFCC護理干預奠定基礎。（3）在院期間：①集體授課。于每周二、四下午對患者及其家屬進行統一授課。其中疾病相關專業知識由組長負責，護理知識由護士長負責，授課采用圖片講解、視頻播放等形式進行。內容主要包括：疾病相關知識、透析注意事項、并發癥的控制、情緒的調節、飲食的優化、容量的管理、合理的運動等。每次授課時長控制在45 min左右，共計5個課時。②面對面交流。責任護士適時與患者及家屬進行一對一交流，認真聽取患者及其家屬的心理訴求，解決其在透析和護理中遇到的問題，堅定其治療疾病的信心。每天詢問患者飲食情況，初步評估患者及家屬對知識的掌握程度，強調容量管理的重要性，對患者及家屬進行針對性指導；同時根據患者個體素質，結合其興趣愛好，為其制定慢跑、快走、太極拳等運動方案，并由責任護士每天指導并督促患者完成，運動時長為20～30 min。后期由患者主動完成，家屬適時督促。護理過程中責任護士可引導患者及家屬參與到飲食、運動及其他具體干預措施的制定中，充分發揮患者及其家屬對生活質量的正性作用，為院外的持續護理創造條件。③家庭護理經驗交流。每周五舉行1次家庭護理經驗交流會，需要患者及家屬全部到場，邀請優秀患者及家屬現身說法，交流護理、治療經驗及心得，在充分尊重不同個體家庭意愿的基礎上，幫助其組建互助家庭，促使其相互認識、共同學習、互相鼓勵，減輕患者因疾病所致的孤獨感。小組成員對交流過程中所出現的問題，要及時給予反饋。對積極互動和溝通的患者及家屬給予肯定和贊揚，同時鼓勵其他患者及家屬積極與醫護或其他家庭展開互動，以學習和借鑒他人疾病管理經驗。（4）出院時：①成立PFCC護理干預的微信群，責任護士將其負責的患者及家屬加入本群，每周三定時向該群發送關于尿毒癥血液透析的文章，對患者及家屬在生活護理中遇到的個性化問題，實施針對性解答。患者及家屬堅持每天記錄《血液透析隨身記錄手冊》的內容，并于每周五向責任護士匯報1次，匯報形式可以電話，也可以微信拍照將記錄內容發送給責任護士，以方便責任護士動態了解患者診療信息、家庭護理信息、日常生活狀況等。②責任護士每周對患者身體狀況進行評價，并對身體狀況發生改變的患者及時報告護理小組，由小組成員依據患者情況重新制定PFCC護理方案。③責任護士指導家屬與患者之間進行有效溝通，以給予患者心理關懷和支持，對患者家屬護理過程中遇到的技術性問題給予專業的指導，鼓勵其增強照護患者的信心，從而改善患者生存預后。④護士長每天跟進護理措施的進程和落實情況。⑤每周一召開PFCC護理干預措施實施情況評議會，及時查漏補缺。

對兩組護理干預觀察6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）采用中文版腎病生活質量（KDQOL-SFTM 1.3）量表對兩組干預前后生活質量進行評價[7]。該量表包括腎病及透析相關生活質量（KDTA）評分和一般健康生存質量（SF-36）評分。其中KDTA共計11個維度，43個條目；SF-36量表包括8個維度，36個條目；每個條目采用5級評分法，每個維度最終得分由原始數據轉換計算得出，范圍0～100分，分數越高，生活質量越好。（2）自我管理行為。采用血液透析自我管理量表評價患者自我管理行為，包括4個維度，20個條目：分別為伙伴關系（4個條目）、執行自我護理（7個條目）、問題解決（5個條目）、情緒處理（4個條目），每個條目采用4級評分法：從不（1分）、偶爾（2分）、經常（3分）、總是（4分），分數范圍20～80分，分數越高自我管理行為越好[8]。（3）家庭功能評估。采用家庭功能評估量表（APGAR）包括5個條目，采用3級評分法，家庭功能良好（7～10分），中度障礙（4～6分），嚴重障礙（0～3分）[9]。（4）調查兩組遵醫行為。遵醫行為采用終末期腎病治療依從性評分量表進行評價[10]。包括飲食、液體攝入、用藥、透析方案依從等4個維度，共23個條目，采用5級評分法，得分范圍為23～115分，分數越高，代表治療治療依從性越好。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前和干預6個月后生活質量評分比較

兩組干預前KDTA評分、SF-36評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預6個月后，兩組除社會功能、性功能評分外，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組SF-36評分中除軀體疼痛、社會功能外，KDTA評分中除癥狀、性功能2個維度外，其他各項評分均優于干預前（P<0.05）；對照組睡眠評分較干預前明顯下降（P<0.05），其他各項評分與干預前比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組干預前和干預6個月后生活質量評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組干預前和干預6個月后生活質量評分比較 [分，（±s）]

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表1（續）

表1（續）

2.2 兩組干預前和干預6個月后自我管理行為評分比較

兩組干預前自我管理行為各項評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預6個月后，觀察組各項評分均優于對照組（P<0.05），對照組干預前后各項評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組干預前和干預6個月后自我管理行為評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組干預前和干預6個月后自我管理行為評分比較 [分，（±s）]

*與本組干預前比較，P<0.05；#與觀察組干預后比較，P<0.05。

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2.3 兩組干預前和干預6個月后APGAR評分和遵醫行為評分比較

兩組干預前APGAR評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組APGAR評分高于對照組（P<0.05），且遵醫行為評分明顯優于對照組（P<0.05），對照組干預前后APGAR評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組干預前和干預6個月后APGAR評分和遵醫行為評分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預前和干預6個月后APGAR評分和遵醫行為評分比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P<0.05。

組別 APGAR評分 遵醫行為評分干預前 干預后觀察組（n=56） 4.93±2.97 7.15±2.42* 82.25±13.73對照組（n=34） 4.71±3.03 4.69±2.98 61.82±11.61 t值 0.338 1 4.279 5 6.887 4 P值 0.736 1 0.000 0 0.000 0

3 討論

我國慢性腎臟病發病率高，大約為10.8%，其中2%的患者最終可能發展成為尿毒癥[11-12]。尿毒癥患者主要依賴血液透析的方式維持生命。有研究報道，血液透析可使尿毒癥患者的5年生存率達到75%以上[13]。而隨著醫學模式和健康觀的轉變，患者及家屬已不僅僅滿足于生存期的延長，對生活質量的改善同樣是其迫切需求。

自我管理能力是指患者自主管理疾病的能力，自我管理能力的提升有利于患者生活質量的改善[14-16]。PFCC的護理模式通過發放《血液透析隨身記錄手冊》、集體授課、一對一交流、微信平臺定期推送尿毒癥相關知識等形式，幫助患者及家屬學習、了解和管理疾病，增強了其解決問題的能力；組織開展家庭間護理經驗交流，指導患者及家屬組建互助家庭，促使其相互借鑒疾病管理經驗，并形成了良好的伙伴關系；鼓勵患者參與治療策略的制定，有效提升了患者的自我認同感和自信心，患者自我護理行為得到自覺執行，自我管理能力明顯提高，使得與患者健康相關的生活質量得以維持。本研究中觀察組干預后自我管理能力評分明顯升高，而對照組并未得到提高，這可能是對照組局限的、被動式的健康教育方式所致。

家庭是尿毒癥血液透析患者生活的中心，其承擔著患者經濟生活、精神需求、健康照看等功能，而家庭成員可在臨床護理決策上提供重要信息和建議[17]，因此良好的家庭功能對患者的醫學健康起著不容忽視的作用[18]。PFCC護理模式，是以患者和家庭為中心的新型護理模式，家庭成員是護理過程中重要的參與者，而家庭護理則是確保患者在院期間和院外護理連貫性的關鍵。PFCC護理模式，要求患者家屬參與到尿毒癥知識的學習，有利于患者得到家屬的理解和支持，并能幫助患者建立良好的生活方式和生活習慣；同時鼓勵家屬與患者之間進行溝通，增強其照看患者的信心，有利于對患者輸送正性的、積極的情緒，提高患者適應疾病的能力。通過PFCC護理干預模式，使得家屬對患者的支持度升高，并增加了彼此之間的情感和親密度，減輕了患者的負性情緒，充分調動了家屬作為患者有效看護者的作用，進而提高了家庭功能。本研究中，干預后觀察組家庭功能明顯改善，證明PFCC護理對患者的家庭功能具有積極影響。而對照組家庭功能未見顯著變化，且家庭功能評分呈現下降趨勢，這可能與常規護理忽視了家庭在疾病治療中的作用有關。

遵醫行為直接影響著患者的治療結果。張琳等[10]認為，提高血液透析患者的治療依從性，能夠提高患者的自我管理能力，進而改善其生活質量。PFCC護理干預模式通過實施護士責任制，結合生動、形象的健康知識宣教，促進了患者對自我和健康行為的認知，加強了其內控性心理控制源，從而推動了患者遵醫行為的改善。加上患者家屬的適時提醒和警誡作用，確保了患者良好遵醫行為的保持。本研究中觀察組遵醫行為評分明顯改善，這與李建云等[19]相關研究結果一致，而對照組遵醫行為未得到改善，這可能與對照組患者缺乏有效的督促，且心理控制源內控性較差有關。

尿毒癥患者因伴有不同程度的功能殘疾，導致其生理和心理面臨雙重壓力，生活質量普遍低于正常人群[20-21]。本研究中觀察組干預后患者生活質量顯著改善，這可能與PFCC護理干預模式能夠對尿毒癥患者飲食、運動、疾病治療等進行個性化、全方位照護，并幫助患者及其家屬掌握有關疾病新技能，提高家庭功能和患者的遵醫行為有關。對照組干預后各項生活質量評分均未得到改善，睡眠評分甚至明顯下降，其原因可能是常規護理不能全面的、持續的對患者進行護理，致使護理人員不能及時發現并解決患者護理中出現的問題，并最終影響患者生活質量改善。從表1可以看出對照組部分生活質量評分呈現下降趨勢，從側面進一步證明了實施PFCC護理模式的必要性和有效性。

綜上所述，PFCC護理模式有利于增強患者自我管理能力，改善患者家庭功能，提高患者遵醫行為，從而促進患者生活質量的改善。然而本研究未對患者長期護理效果做出觀察，有待進一步擴大樣本，進行長期跟蹤調查，以明確PFCC護理模式對尿毒癥患者的長期生存預后。