輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療對上尿路結石患者T淋巴細胞亞群指標及臨床效果的影響

孫忠凱 管德佳 馮凌松 何強

泌尿系結石是泌尿外科一種常見疾病，其中泌尿外科住院患者在病種排名中居于首位，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。我國作為世界泌尿系結石高發(fā)區(qū)，臨床研究顯示，結石總發(fā)病率大約為5.8%[1]。但是近年來發(fā)現(xiàn)泌尿系結石的復發(fā)率比較高，其中1年復發(fā)率大約在14%，10年的復發(fā)率可高達70%。上尿路結石對患者產(chǎn)生了巨大的經(jīng)濟壓力和痛苦，其常常伴隨著血尿、腎絞痛等臨床癥狀，嚴重時甚至會出現(xiàn)腎功能不全的情況，最終喪失腎功能，患者需要終生進行透析治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡通過人體自然腔道，逆行經(jīng)尿道、膀胱及輸尿管進入至腎盂、腎盞，與經(jīng)皮腎鏡手術相比，其更接近微創(chuàng)理念。因此本文分析了上尿路結石患者應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2020年8月本院收治的118例上尿路結石患者進行研究，（1）納入標準：①經(jīng)腹部CT及腹部平片確診；②結石直徑≤2 cm；③符合文獻[2]《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊》相關診斷標準；④保守藥物排石治療效果不佳；⑤腰腹部絞痛、腹脹及血尿等明顯癥狀。（2）排除標準：①輸尿管畸形；②尿路阻塞；③精神障礙；④全身出血性疾病；⑤未規(guī)律治療的感染性結石；⑥脊柱或關節(jié)畸形，且結構異常。隨機數(shù)字法分為對照組（n=59）和研究組（n=59）。研究組男31例，女28例，年齡31～66歲，平均（48.5±2.7）歲，單側(cè)上尿路結石38例，雙側(cè)上尿路結石21例。對照組男32例，女27例，年齡32～65歲，平均（48.6±2.6）歲，單側(cè)上尿路結石39例，雙側(cè)上尿路結石20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。患者同意本次研究。

1.2 方法

對照組復合麻醉呈截石位，沿輸尿管將插管逆行插至腎盂，形成人工腎盂積水。患者更換至俯臥位，超聲引導下應用18G穿刺針在患病側(cè)的腋后線第11肋間刺入目標腎盞，然后拔出針芯，若見尿液流出置入斑馬導絲，將穿刺針拔出。同時切開皮膚及其周圍組織，將經(jīng)皮腎通道擴張至F18。其次在腎盂插入輸尿管鏡，使用灌注泵進行沖洗，尋找結石處應用超聲將結石擊碎，應用灌注泵水流沖洗碎結石并將其取出，最后留置腎造瘺管和導尿管。研究組在手術前7 d置入雙J管，其全身麻醉呈截石位，常規(guī)會陰部消毒及鋪無菌巾后，接好顯像和沖洗系統(tǒng)。在直視狀態(tài)下經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，觀察膀胱情況，并在輸尿管硬鏡下將斑馬導絲插入輸尿管中使其進入腎盂結石上段，將輸尿管硬鏡拔出，應用12F輸尿管擴張器順導絲插入，放入輸尿管導引鞘，置入輸尿管軟鏡，達到理想位置后拔出導絲和內(nèi)芯，建立自尿道外口至輸尿管通道，然后經(jīng)輸送鞘內(nèi)置入輸尿管軟鏡，在直視狀態(tài)下確認目標結石，置入鈥激光傳導光纖，讓光纖頭直達結石，連接鈥激光碎石機，其功率設置為5～20 W，將結石碎至低于2 mm，在碎石過程中需要持續(xù)沖洗，應用套石籃將較大的結石取出，小結石不需要經(jīng)過特殊處理，可在術后自行排出，手術完成后常規(guī)留置F5雙J管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）療效判定標準，顯效：經(jīng)治療后，血尿、嘔吐及疼痛等癥狀顯示，結石完全清除；有效：癥狀在一定程度上有所緩解，其清除率在48%及以上；無效：癥狀未改善，且結石清除率低于47%[3]。總有效=顯效+有效。（2）觀察分析兩組手術結果。記錄患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間和住院時間。（3）觀察分析兩組T淋巴細胞亞群。應用流式細胞儀（NC-200，北京賽百奧科技有限公司）測定 CD3+、CD4+、CD8+及 CD4+/CD8+水平[4]。（4）觀察分析兩組臨床指標。隨訪3個月后記錄患者經(jīng)治療后（結石清除）的復發(fā)例數(shù)，計算其復發(fā)率；記錄患者出血、感染及膀胱刺激征的發(fā)生例數(shù)，并計算其發(fā)生率[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

與對照組相比，研究組臨床療效高（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效對比

2.2 手術結果

與對照組相比，研究組手術時間及住院時間短，胃腸功能恢復時間早（P<0.05），術中出血量低（P<0.05），見表 2。

表2 兩組手術結果對比 （±s）

組別 手術時間（min） 胃腸功能恢復時間（d） 住院時間（d） 術中出血量（ml）對照組（n=59） 85.1±9.7 19.1±4.5 12.1±0.8 62.2±9.3研究組（n=59） 43.7±4.3 13.8±4.1 4.3±0.4 23.5±5.4 t值 11.571 20.332 12.146 11.388 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 T淋巴細胞亞群

與對照組相比，研究組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化幅度低（P<0.05），見表3。

表3 兩組T淋巴細胞亞群對比 （±s）

表3 兩組T淋巴細胞亞群對比 （±s）

組別 CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=59） 58.91±6.12 54.23±6.01 36.73±4.44 34.44±3.77 22.79±1.99 23.18±2.83 1.58±0.15 1.41±0.17研究組（n=59） 58.68±6.33 57.41±6.73 36.57±4.41 35.76±5.31 22.85±3.85 23.14±2.98 1.57±0.13 1.52±0.19 t值 1.136 15.142 1.572 -1.557 1.253 0.075 1.253 13.987 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.4 臨床指標

與對照組相比，研究組復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率低（P<0.05），見表 4。

表4 兩組臨床指標對比 %

3 討論

臨床多應用經(jīng)皮腎鏡取碎石術治療，但是效果卻不甚理想，其表現(xiàn)為手術時間長、術中出血量多等，而且術后會發(fā)生尿路損傷及感染等并發(fā)癥，有一小部分患者會對其產(chǎn)生一定的抗拒心理，導致患者恢復較慢，影響預后，甚至還會引起護患糾紛事件，降低其對護理的滿意度[6-7]。對此選取何種治療方式對促進上尿路結石患者康復具有一定的積極意義。

隨著醫(yī)療設備的不斷進步，手術治療逐漸從傳統(tǒng)開放取石發(fā)展至內(nèi)鏡、腔鏡結合互補的微創(chuàng)取石方式治療。經(jīng)皮腎鏡碎石術雖然可以擊碎患者的結石，但是其對患者身體具有一定損傷，而且術后出現(xiàn)的并發(fā)癥也比較多，因此不被患者所接受。輸尿管軟鏡產(chǎn)生最早應用于診斷上尿路結石，隨著技術的進步，現(xiàn)已被逐漸應用于治療上尿路結石中。現(xiàn)階段臨床應用輸尿管軟鏡鈥激光治療上尿路疾病中具有微創(chuàng)、安全、痛苦小及恢復快等優(yōu)勢。國外研究發(fā)現(xiàn)對于10～20 mm的上尿路結石患者應用，輸尿管軟鏡鈥激光的臨床效果要優(yōu)于體外沖擊波碎石術[8]。輸尿管軟鏡鈥激光手術不僅可以有效避免手術切口大和并發(fā)癥等問題，而且還可以解決重度腎積水患者出現(xiàn)的輸尿管鏡難進鏡碎石的情況。同時這種手術方式在應用輸尿管軟鏡之前借助輸尿管硬鏡對患者患側(cè)的輸尿管進行探查，有利于擴張輸尿管，而且經(jīng)過送鞘放入輸尿管軟鏡，能夠降低手術操作難度[9]。部分患者體內(nèi)的碎結石比較大，在手術中應用套石籃將其取出，可以減輕碎結石的排出負擔，進而有效提升結石清除率。輸尿管軟鏡具有良好的彎曲功能，能夠進入至腎盂及各個腎盞，并在直視狀態(tài)下檢查和碎石，對于合并存在息肉的患者能夠一并切除，而且腎盞憩室結石經(jīng)鈥激光切開后碎石治療也可取得一定效果；同時對于一些肥胖患者或者出血體質(zhì)者可以優(yōu)先考慮輸尿管鏡碎石治療[10]。欽激光對組織穿透深度可達0.8 mm以下，對患者結石周圍的組織損傷較小[11]。本研究在輸尿管軟鏡鈥激光手術前應用輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管，上行至腎盂，可以利用其鏡身將輸尿管擴張，與此同時經(jīng)輸送鞘放置輸尿管軟鏡，能夠有效降低操作難度，提高軟鏡一次進鏡成功率，而且輸送鞘也能夠為腎內(nèi)灌注液提供一定的回流通道，不僅可以有效防止過度充盈擴張，還可以保證沖洗速度，有效維持術野清晰，有利于醫(yī)師手術操作。本研究的結果顯示，與對照組相比，研究組臨床療效高（P<0.05），且并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低（P<0.05）。表示應用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石效果顯著，并發(fā)癥少，具有理想效果。分析原因可能為在輸尿管軟鏡的指導下，輸尿管軟鏡經(jīng)過人體自然腔道進入至腎盂內(nèi)，不會損傷腎實質(zhì)，只要在手術過程中避免對腎盂黏膜造成損傷就能最大限度減少細菌入血的風險；而且在術中盡可能地將碎石取凈，避免感染源的出現(xiàn)，減少術后尿路的感染復發(fā)。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在術前將雙J管進行留置有利于在手術中置入軟鏡鏡鞘，有效避免輸尿管軟鏡折損，防止患者的黏膜組織出現(xiàn)損傷，使得腎盂腎盞的壓力降低，有利于碎石快速排出體外[12]。鈥激光光纖較為柔軟，在碎石的同時還具備軟組織切割、凝固能力，對結石的回沖作用比較低，而且結石碎塊直徑小，現(xiàn)已逐漸成為輸尿管軟鏡下碎石工具[13]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在術前常規(guī)留置雙J管擴張，可以有效降低輸尿管損傷出血的風險，有利于節(jié)省手術時間。本研究的結果顯示，與對照組相比，研究組手術時間及住院時間短，胃腸功能恢復時間早（P<0.05），術中出血量低（P<0.05）。表示應用該術式治療患者可以有效減少術中出血量，縮短手術時間和住院時間，有利于加快恢復胃腸功能。分析原因可能是輸尿管軟鏡進入至腎盂后能夠利用軟鏡的上下彎曲度進入至各腎盞，依據(jù)彩超結果，有目的地迅速尋找結石處，大大提升碎石的成功率[14]。

本研究通過對比兩組的T淋巴細胞亞群變化情況發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化幅度低（P<0.05）。經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療前后T淋巴細胞亞群并無明顯變化，表示該術式對機體產(chǎn)生的損傷比較輕。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術具有鈥激光系統(tǒng)，能夠削切結石周邊，讓小結石直接進行粉碎，不需要二次處理，而較大的結石從結石中間將其進行擊碎，再對其進行粉末化處理，使其可以自行排出體外；同時這種治療方式遵循人體自然腔道進行操作，易于掌握，治療優(yōu)勢明顯[15]。

綜上所述，與經(jīng)皮腎鏡碎石術治療相比，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石效果更為顯著，可以有效減少術中出血量，縮短手術時間，改善T淋巴細胞亞群，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性高，值得推廣。