持續聲門下吸引在創傷性腦損傷氣管切開患者早期經口進食中的應用

高雨虹

【關鍵詞】氣管切開;洼田飲水試驗;聲門下吸引;早期經口進食

神經外科創傷性腦損傷患者病情危重，受傷早期咳嗽反射減弱，不能自主排痰者，往往需行氣管切開保持呼吸道通暢。氣管切開和腸內營養是神經外科重癥監護病房常見的兩種治療手段，實施有效的腸內營養，能改善營養攝取、降低患者感染性并發癥的發生率和病死率，隨著患者病情的好轉，患者具有強烈的經口進食意識，經口進食可以緩解由于長期禁食造成的口渴、口干、咽喉疼痛等不適[1-2]，使患者心情愉悅，利于疾病恢復。良好的咳嗽反射和吞咽功能為早期經口進食的決定性因素，吞咽功能的正常保證食物及口腔分泌物不流入呼吸道 [3-4]，氣管切開的患者，由于氣管導管的存在，可抑制患者的吞咽功能甚至咽肌的萎縮，削弱了食管對返流胃內容物的清除功能，而易使返流胃內容物吸入肺內。不恰當的經口進食，增加誤吸風險的發生，使患者用藥治療增多，延長住院時間，影響患者長期生存質量，增加家庭及社會負擔。因此，早期吞咽障礙的評估決定著患者下一步的治療和康復計劃，我科使用洼田飲水試驗作為創傷性腦損傷氣管切開患者早期經口進食的評估工具，同時給予持續聲門下吸引，能夠提高隱性誤吸患者的檢出率，安全可行，促進患者康復，滿足患者經口進食的情感體驗，提高患者舒適度。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2020 年1 月至2020 年10 月期間入住我院神經外科重癥監護病房，經急性期規范治療的顱腦損傷患者40 例，男27 例、女13 例，年齡25～67 歲，平均年齡（43.5±6.4） 歲;其中腦挫裂傷19 例、硬膜外血腫11 例、硬膜下血腫10 例;拉斯哥昏迷評分（GCS） 平均（13.4±1.4） 分，平均重癥監護病房住院天數（23.5±5.5）d。入選標準：GCS 評分≥ 12 分且能配合;氣管切開狀態，使用可沖洗氣管氣切套管;復爾凱CH10 鼻胃管行腸內營養的患者。排除標準：呼吸道相關疾病病史，在入科時已存在誤吸或者吸入性肺炎的患者;心肺腎等重要臟器功能不全者;頸椎損傷高位截癱患者;煩躁、劇烈嗆咳者;病情發生變化者;中途出院的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬同意參與本研究。

1.2 方法 所有患者均在進食前30 min 暫停腸內營養喂養，吸凈呼吸道、氣囊上及口、鼻腔分泌物，氣切套管氣囊壓力充氣在25～30 cm H2O。采用洼田飲水床邊評估單作為評估吞咽功能、指導進食的工具，包括飲食種類：安全的稠度及體積;一口量的評估：最安全的量;進食體位、速度、方法;補償訓練：空吞咽交互吞咽;口腔清潔等[5-7]。洼田飲水試驗分級標準[8]：Ⅰ級，患者無嗆咳，能1 次喝完（ 根據計時分為：a：5 秒內喝完;b：需5 秒以上）;Ⅱ級，需2 次吞咽，患者無嗆咳發生;Ⅲ級，能1 次吞咽成功，但伴有嗆咳;Ⅳ級，分2 次以上吞咽，伴有嗆咳;Ⅴ級，患者嗆咳頻繁，難以將水全部咽下。嗆咳：吞咽相關的嗆咳提示，部分食團已經通過聲帶到達呼吸道，誤吸已經發生。具體實施：患者取坐位，不能坐時可取30°～45°半臥位。頭稍前屈，用勺子喂食5 mL 溫水，如有嗆咳則停止洼田飲水試驗;如無，再給予30 mL 溫水，觀察吞咽動作和伴隨的嗆咳情況。評估結果可疑吞咽障礙改變飲食種類重新評估;Ⅲ級則暫不經口進食，由康復師重點加強吞咽功能的訓練，洼田飲水試驗Ⅲ級及以上患者既判定為誤吸。在此基礎上，將吸引器負壓調至20～40 mmHg[9]，連接聲門下吸引管進行持續聲門下吸引。如患者聲門下無食物、水和口腔分泌物吸引出，視為吞咽功能恢復;如患者聲門下有食物、水和口腔分泌物吸引出，則視為存在誤吸。

1.3 統計學方法 數據均采用SPSS21.0 軟件進行統計學處理，比較采用χ2 檢驗，P < 0.05 為差異有統計學意義

2 結果

洼田飲水試驗評估存在誤吸患者10 例（25.0%），聲門下吸引評估存在誤吸患者19 例（47.5%），差異具有統計學意義（χ2=4.381，P=0.036），詳見表1。

3 討論

危重癥患者口渴研究調查顯示[10-12]，患者在ICU 入住期間病情最危重階段，無飲水需求，隨著病情的康復進展，患者主觀感受也隨之改變，普遍處于口干、口渴的不適狀態，持續24 h 以上強烈的口渴會增加患者譫妄的發生，導致非計劃拔管、墜床風險的升高，從而延緩患者的康復。神經外科重癥監護患者疾病特點顱高壓，高頻次、大劑量的使用甘露醇、呋塞米等脫水藥物，長期高流量氧噴、霧化、經口禁食，更是加重患者煩渴、口干、口腔異味、咽喉疼痛等不適，增加口腔細菌大量滋生，菌群失調，進而引發肺部并發癥的發生。多數患者因意識障礙、氣管切開，無法有效表達，患者需求往往被忽視，現代護理更注重患者的舒適感，早期經口進食評估，在保障患者安全的前提下，即能促進患者康復進程，同時又能有效提高患者經口進食的情感體驗。

氣管套管和胃管的置入減弱了患者吞咽功能，良好的咳嗽反射和吞咽功能為早期經口進食的決定性因素，洼田飲水試驗因其操作簡單、便捷，易被操作者掌握等優勢，為臨床應用最普遍的早期初步篩查吞咽功能的工具[13-15]，其局限性在于洼田飲水試驗主要依靠患者的嗆咳癥狀和主觀判斷[16-17]，對隱匿性誤吸難以發現。氣管切開患者部分口咽部的分泌物聚集在氣囊上方形成滯留物，再加上胃內的致病菌逆流，定植于口咽部，這部分滯留物如不及時清除，沿著氣管套管套囊與氣管壁的間隙進入下呼吸道，加重患者肺部感染發生率[18]。聲門下吸引為氣管導管裝置背側附加吸引腔，吸引腔開口于氣囊頂部，以清除聲門下至套管氣囊之間的分泌物。因此，利用聲門下吸引可吸出聲門下至套管氣囊之間分泌物的特點，我科使用洼田飲水試驗作為創傷性腦損傷氣管切開患者早期經口進食的評估工具，同時給予持續聲門下吸引，如患者聲門下無食物、水和口腔分泌物吸引出，視為吞咽功能恢復;如患者聲門下有食物、水和口腔分泌物吸引出，則視為存在誤吸，能夠提高隱性誤吸患者的檢出率，有效保障患者早期經口進食的安全性。需要注意的是，保證氣囊壓力性能良好，維持氣囊壓力在25～30 cm H2O，在此過程如果氣囊壓力過低，患者發生返流時的營養物質就有可能通過氣道與氣囊之間的縫隙流入呼吸道，引起微誤吸的存在。

本文40 例患者，經洼田飲水試驗和持續聲門下吸引早期吞咽功能評定的患者，8 例在1 周后拔除胃管，5 例在第2 周拔除胃管，完全經口進食。我們給予早期的計劃性拔管，也避免了患者因鼻腔異物滯留不適，約束不當情況下的自行拔管，有效降低了非計劃拔管的發生率。可疑吞咽障礙患者8例增加食物稠度，每日繼續復評，進食后檢查口腔殘留，吞咽后口腔殘留物的存在可能提示舌部推進力度受損，導致低效吞咽，通過給予不同稠度及容積的液體飲食種類，亦平穩過度至正常進食。

綜上所述，洼田飲水評估聯合持續聲門下吸引用于指導創傷性腦損傷氣管切開患者早期經口進食的評估，在保障患者安全的前提下，即能促進患者康復進程，又能有效提高患者經口進食的情感體驗，安全可行，值得在臨床工作中進一步推廣。