坐位排痰在神經外科氣管切開患者早期拔管中的評估應用

錢穎

【關鍵詞】神經外科;氣管切開;坐位排痰;側臥位排痰;拔管評估

神經外科重癥顱腦損傷患者病程急性期，昏迷程度深，病情危重，咳嗽及咳痰、吞咽反射差，痰液不能咳出或咽下，導致低氧血癥或有窒息危險，為保持暢通呼吸道，有效排痰，行氣管切開[1-2]。隨著患者意識程度的好轉，患者及家屬有強烈的早期拔除套管愿望，而做好氣道的管理，有效咳痰是拔管成敗的關鍵[3-5]。我科通過排痰前予翻身叩背，采取坐位指導患者有效咳痰或予以吸引，能有效促進患者痰液咳出，改善痰液粘稠度，早期拔除氣切套管，增加患者舒適度，促進患者康復，縮短住院時間。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月至2020 年10 月期間入住我院神經外科，因交通意外傷、高處墜落傷、打擊傷等致顱腦損傷的患者，經急性期治療，氣管切開狀態44 例，隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組22 例，患者及及家屬知情同意配合治療。試驗組男17 例、女5 例，年齡23～69 歲，平均年齡（41.5±6.6） 歲，拉斯哥昏迷評分（GCS） 平均（13.4±1.3）分。對照組男17 例、女5 例，年齡21～67 歲，平均年齡（42.5±6.3） 歲，平均GCS 評分（13.6±1.5） 分，兩組患者基線資料差異無統計學意義（P>0.05）;入選標準：患者病情平穩，顱內壓力正常;GCS 評分≥ 12 分，能聽從指令;體溫≤ 37.5℃，咳嗽有力，部分呼吸道分泌物可從氣切套管口噴出;最近的胸部X 片示無明顯肺部感染，或已有的感染癥狀較前改善。排除標準：患者存在專科引流管路如硬膜下、殘腔引流、腦室、皮下引流或腰大池引流管;頸椎高位損傷或軀體其他部位骨折;呼吸道相關疾病病史;合并心、腎重要臟器功能受損者;氣道肉芽腫、瘢痕增生可能存在氣道狹窄者;煩躁、劇烈嗆咳者;住院過程并發下肢深靜脈血栓，嚴格制動的患者;中途病情發生變化者、自動出院的患者。

1.2 干預方法 兩組患者咳痰前先予以翻身叩背。扣背方法[6]：協助患者翻身，沿床沿側臥，叩背者手指并攏彎曲，掌側空心成杯狀，借助手腕力量，自患者肺底部從下而上、從外而內，具有一定速度的節律性叩擊，每分鐘約120～180次，每片肺葉停留1～3 min，以有效促動分泌物的松解;叩擊力量適中，以患者不感疼痛為宜，叩擊時避開脊柱、頸椎、肩胛和傷口，不能直接在患者皮膚上叩擊，期間嚴密觀察患者病情變化。對照組患者叩背后側臥位指導有效咳嗽或及時吸引：患者能配合，指導輕咳2～3 次，深吸氣后屏氣3～5 s;雙手按壓上腹周圍，收緊腹肌，自胸腔發出短促有力的咳嗽2～3 次，最后一次用力咳出痰液;咳痰完成后，協助患者漱口，安置需要的體位。痰液粘稠者先行霧化吸入生理鹽水或祛痰劑，痰液部分咳出或不能有效咳嗽者，淺部吸痰即可將分泌物予以吸引。對患者能咳出的痰液取一次性痰杯收集;予以吸引的部分痰液，使用留置標本所用痰液收集器進行吸引，同時可做痰液量的收集。需要注意的是，對存在胸痛的患者，可協助患者用雙手或枕頭輕壓腹部兩側，起固定或扶持作用，避免患者因加重疼痛而拒絕有效咳嗽。試驗組叩背后采取坐位：患者取坐位，每次15～20 mim，如不能堅持者至少3 min 以上，每日1～3 次，同樣指導有效咳嗽或及時吸引。觀察兩組患者痰液的量、顏色、性狀，記錄兩組患者實施體位排痰1 周內每日排痰量，1 周后痰液黏稠度分度比較，及兩組患者實施干預起至氣管套管拔除時間。

1.3 評價指標 ①兩組患者實施體位排痰1 周內每日排痰量：每日排痰量由夜班護士早上07：00 統計。②兩組患者實施干預1 周后痰液黏稠度分度比較：痰液黏稠度分度[7-8]：Ⅰ度：分泌物相對稀薄，米湯或白色泡沫樣，吸引管中無分泌物滯留。Ⅱ度：中度黏稠，吸引管中有少量分泌物滯留，吸痰水易沖洗干凈;Ⅲ度：重度黏稠，伴有痰痂，吸引管中可見大量分泌物滯留，且吸引管可因壓力過大而塌陷，吸痰水不易沖洗干凈。③兩組患者實施干預起至氣管套管拔除時間。

1.4統計學方法 對收集的資料應用SPSS21.0統計軟件進行分析，計量資料以x±s表示，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者實施體位排痰1周內每日排痰量 試驗組患者每日排痰量多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者實施干預1 周后痰液黏稠度分度比較 試驗組患者痰液粘稠度優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者實施干預起至氣管套管拔除時間 試驗組患者實施干預起至氣管套管拔除時間（21.18±4.69）d，短于對照組（25.41±6.29）d，差異有統計學差異（t=2.52，P=0.015）。

3 討論

氣道管理的好壞是氣切套管早期拔管的關鍵。規范氣道管理，保持呼吸道通暢，充分濕化痰液，每次吸痰前后聽診患者呼吸音情況，是否對稱，氣切套管氣囊壓力充氣在25～30 cm H2O[9-11]，氣囊上分泌物吸引干凈，避免氣囊上方分泌物等通過縫隙流向氣囊下方的氣道而造成誤吸，3% 過氧化氫水口腔護理每6 h 一次[12] 等。患者胸片無明顯肺部感染，或肺部感染情況較前改善，才能考慮早期拔除氣切套管，而良好的咳嗽是拔管成功的決定性因素，患者側臥位，重力作用下的血液注入通氣不足的下肺，通氣功能下降，咳嗽難以用力，痰液不能有效排出。本研究結果試驗組患者實施坐位排痰1 周內每日排痰量均多于對照組，分析原因，坐位下的重力作用，膈肌下降，胸腔容積增大，增加肺的順應性[13-14]，肝頸靜脈回流利于患者呼吸，從而使咳嗽更有力，促進痰液有效排出，有利于肺部并發癥的進一步轉歸，效果明顯優于側臥位患者。對于氣管切開長期鼻飼患者坐位還可因重力的作用，加速胃的排空，促進胃腸道功能恢復，減少誤吸的發生[15-16]。在充分評估患者病情，保證醫療安全前提下，患者坐起亦可為恢復期的功能康復打下良好基礎，縮短臥床時間，逐步向下床過渡。

因此，本文研究所示，對氣管切開的患者，排痰前予翻身拍背，取坐位指導有效咳嗽或及時吸引，能夠有效促進痰液咳出，改善患者痰液粘稠度，減少肺部并發癥，早期拔除氣切套管，增加患者舒適度，促進患者康復，縮短住院時間，可在臨床有效實施。