基于細(xì)菌生物膜慢性傷口個(gè)體化治療的療效觀察

宋霞 方秋娜 李銘章

【關(guān)鍵詞】細(xì)菌生物膜 慢性傷口 個(gè)體化 清創(chuàng) 新型敷料 壓力治療

隨著全球范圍內(nèi)各種慢性傷口致殘率與致死率的攀升，慢性傷口因治療困難、周期長(zhǎng)、費(fèi)用高和占用大量醫(yī)療資源而成為社會(huì)和家庭的重大負(fù)擔(dān)。慢性傷口，是指機(jī)體正常皮膚及組織損傷后，接受4 周正規(guī)臨床治療后，仍無(wú)法及時(shí)有序地按正常修復(fù)程序達(dá)到解剖及功能上完整的無(wú)愈合傾向創(chuàng)面[1]。早在2008 年James 等發(fā)現(xiàn)60% 的慢性傷口存在 生物膜感染，近期研究顯示其在慢性傷口中發(fā)生率已達(dá)到75% ～90%。生物膜是細(xì)菌為適應(yīng)生存環(huán)境的變化而群居并吸附于傷口表面，產(chǎn)生富含多糖、蛋白質(zhì)、DNA、脂類和水等物質(zhì)的 細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular polymericsub stances， EPS），并形成 具有立體結(jié)構(gòu)的膜樣復(fù)合物[2]。 如僅按普通傷口換藥對(duì)待處理，往往療效甚微。由于患者個(gè)體的差異性，不同患者的機(jī)體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同，我們?cè)谂R床傷口治療中可采用個(gè)體化治療策略來(lái)處理。現(xiàn)將收治2018 年1 月至2020 年10 月我院收治的慢性傷口采用兩種方法治療的病例作比較研究，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例納入 將2018 年1 月至2020 年10 月我院治療的慢性傷口84 例患者納入研究范圍，年齡12～65 歲，男性40例、女性44 例;包括靜脈性潰瘍、動(dòng)脈性潰瘍、糖尿病性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、壓力性潰瘍以及由腫瘤和結(jié)締組織疾病如麻風(fēng)等引起的創(chuàng)面;曾接受正規(guī)治療1 個(gè)月仍未出現(xiàn)愈合或愈合傾向的創(chuàng)面;符合細(xì)菌生物膜傷口的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并沒(méi)有其他合并癥，無(wú)藥物治療過(guò)敏史。根據(jù)來(lái)院就診的時(shí)間先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為治療組和對(duì)照組。其中治療組男19 例、女22 例，年齡16～65 歲，平均年齡（48.65±4.23） 歲;對(duì)照組男21 例、女22 例，年齡12～58 歲，平均年齡（48.55±4.30） 歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析治療組與對(duì)照組的一般資料和首次換藥傷口面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本次研究具有可比性。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性骨髓炎所致慢性傷口者;自身免疫疾病所致慢性傷口者;癌性潰瘍患者需接受腫瘤放化療者;伴有危及生命的急癥或器官衰竭者;有慢精神病病史者;依從性差、有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者;拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.3 樣本處理流程 ①對(duì)局部傷口進(jìn)行評(píng)估，包括傷口類型、解剖位置、大小、形狀;傷口所處階段、滲出液的顏色和量;傷口基底組織、周圍皮膚情況、傷口疼痛評(píng)估等。②對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理評(píng)估，包括年齡、性別、潛在疾病（ 糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病）、血液循環(huán)功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙疾病、心理狀況、全身用藥等。

③對(duì)傷口細(xì)菌生物膜臨床識(shí)別：由同一醫(yī)師在嚴(yán)格無(wú)菌操作下取組織行細(xì)菌培養(yǎng)，若出現(xiàn)產(chǎn)粘液型菌落，則為細(xì)菌生物膜存在的重要陽(yáng)性特征[3]。④對(duì)傷口進(jìn)行清洗、對(duì)失活組織進(jìn)行序列清創(chuàng)：均由同一名外科醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)操作， 使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面， 清除創(chuàng)面內(nèi)膿苔;碘伏常規(guī)消毒、鋪巾后徹底清除創(chuàng)面內(nèi)異常滲出物， 切除失活皮緣、皮下組織、肌肉， 直至組織滲血或觸及可收縮的肌肉組織為止。⑤治療組采用個(gè)體治療策略：再次評(píng)估傷口，根據(jù)傷口不同情況、不同時(shí)期的護(hù)理需求使用不同的敷料;根據(jù)傷口滲液情況動(dòng)態(tài)調(diào)整傷口敷料的使用情況，如傷口周圍皮膚浸漬，提示滲液量過(guò)大，則應(yīng)更換吸收滲液更強(qiáng)的敷料或是縮短換藥頻率，傷口炎癥期使用銀離子抗菌敷料處理;向患者交代換藥時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng)，避免傷口二次污染或因人為因素加重病情;通過(guò)使用彈力繃帶、穿戴彈力套、彈力襪等方法進(jìn)行壓力治療。

⑥對(duì)照組采用普通換藥：碘伏清洗傷口后用無(wú)菌網(wǎng)眼粗紗覆蓋，早期2 d換藥一次，后期根據(jù)傷敷料滲透情況和傷口愈合情況進(jìn)行換藥頻率調(diào)整。⑦兩組患者可根據(jù)血常規(guī)檢查、傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，酌情局部或全身使用抗生素治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①創(chuàng)面面積變化= 首次清洗時(shí)創(chuàng)面面積- 隨訪終點(diǎn)創(chuàng)面面積;②創(chuàng)面痊愈標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面閉合，表面顏色與周圍健康皮膚顏色接近或稍有區(qū)別。創(chuàng)面有完整上皮組織覆蓋，適當(dāng)外力作用下傷口無(wú)開(kāi)裂、破潰現(xiàn)象。創(chuàng)面痊愈判斷均由指定的2 名本科主治醫(yī)師進(jìn)行判斷，兩人一致認(rèn)為創(chuàng)面已達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)時(shí)記錄為創(chuàng)面愈合時(shí)間;如2 個(gè)月隨訪結(jié)束后創(chuàng)面仍未痊愈，則該患例創(chuàng)面愈合時(shí)間記為60d。③創(chuàng)面愈合率= 創(chuàng)面面積變化之和/首次換藥傷口總面積×100%。④創(chuàng)面平均愈合時(shí)間= 納入病例創(chuàng)面達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)時(shí)所需天數(shù)之和/ 納入總數(shù)。⑤患者不良反應(yīng)：記錄治療過(guò)程中患者的任何不良反應(yīng)，如發(fā)熱、疼痛、過(guò)敏等或其他不適主訴及不良反應(yīng)。⑥換藥疼痛評(píng)分：采用 VAS 對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)：未感覺(jué)到疼痛記為0 分;感覺(jué)到輕度疼痛記為1～3 分;感覺(jué)到中度疼痛記為4～6 分;感覺(jué)到重度疼痛記為7～10 分。

1.5 隨訪 以首次清洗傷口為研究起點(diǎn)，每次換藥日（ 治療首日、第3、5、7、9……天及傷口愈合前） 隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括測(cè)量傷口大小、患者不良反應(yīng)、患者疼痛評(píng)分，隨訪終末點(diǎn)為傷口痊愈或首次清洗傷口后滿2 個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用spss18.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用x±s 表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn);以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組創(chuàng)面愈合率較對(duì)照組顯著增高（P<0.05），而創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;采用個(gè)體化治療后，患者的換藥疼痛評(píng)分較對(duì)照組降低（P<0.05），而患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為5%（ 發(fā)熱1 例），較對(duì)照組的25%（ 發(fā)熱3 例，過(guò)敏2 例） 亦有所減少。詳見(jiàn)表1。

3 討論

當(dāng)前，慢性傷口中的細(xì)菌生物膜（Bacterial biofilm， BBF）是傷口管理界的研究熱點(diǎn)，選擇合適的方法處理細(xì)菌生物膜將直接影響到慢性傷口的愈合效果。但是，如果對(duì)基于細(xì)菌生物膜的慢性傷口僅僅按一般傷口進(jìn)行常規(guī)換藥，頻率高、時(shí)間長(zhǎng)，患者不良反應(yīng)大，愈合率低。這是因?yàn)樯锬ば纬傻闹旅芪锢砥琳蠈?duì)紫外線、殺菌劑、抗生素和人體免疫系統(tǒng)等都具有極強(qiáng)的防御能力，細(xì)菌生物膜難以被清除、或反復(fù)出現(xiàn)于慢性創(chuàng)面，造成傷口遷延不愈[4]。因此，當(dāng)慢性傷口出現(xiàn)生物膜時(shí)，細(xì)菌就具有極強(qiáng)的耐藥性，造成慢性感染傷口遷延不愈，愈合率降低，愈合時(shí)間延長(zhǎng)。我們采用個(gè)體化治療策略，根據(jù)不同患者的機(jī)體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同制定換藥策略：在肉芽組織生長(zhǎng)期（ 紅期），使用藻酸鹽敷料促進(jìn)血液凝固、保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢減輕疼痛、保持傷口愈合所需的濕潤(rùn)性環(huán)境，吸引巨噬細(xì)胞加快愈合;如傷口周圍皮膚出現(xiàn)紅腫，則使用親水纖維銀敷料來(lái)抗菌、促進(jìn)肉芽形成和分解壞死組織;在傷口上皮形成期（ 粉期） 選用泡沫敷料、海綿類敷料、水膠體類敷料來(lái)有效促進(jìn)上皮細(xì)胞爬行，加速傷口的愈合[5]。當(dāng)傷口滲液為膿性、渾濁，則提示內(nèi)有白血細(xì)胞及細(xì)菌或是炎性反應(yīng)或感染，應(yīng)使用抗菌敷料;如傷口滲液為粉紅或紅色，則提示毛細(xì)血管損傷，應(yīng)使用具有止血抗凝類敷料。局部保護(hù)可以避免傷口二次污染或因人為因素加重病情。通過(guò)使用彈力繃帶、穿戴彈力套、彈力襪等方法進(jìn)行局部壓力治療，可改變機(jī)體內(nèi)外的壓力差，促進(jìn)血管內(nèi)外物質(zhì)交換，促進(jìn)潰瘍及傷口的修復(fù)和愈合。本次研究結(jié)果顯示，采用上述個(gè)體化治療后，治療組創(chuàng)面愈合率、傷口痊愈率較對(duì)照組顯著增高，傷口平均愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，患者的不良反應(yīng)、換藥疼痛評(píng)分亦較對(duì)照組降低[6]。

綜上所述，由于患者個(gè)體的差異性，不同患者的機(jī)體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同，我們?cè)谂R床傷口管理中根據(jù)不同患者的機(jī)體環(huán)境和傷口內(nèi)部特殊微環(huán)境不同，采用新型敷料、滲液管理、局部保護(hù)、壓力治療等個(gè)體化治療策略，可以提高創(chuàng)面愈合率、傷口痊愈率，縮短細(xì)菌生物膜慢性傷口的愈合時(shí)間，減輕患者疼痛等不良反應(yīng)，提升患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后，值得臨床推廣。